云浮市伦斯石材有限公司“7·08”事故

调查报告

2016年7月8日傍晚7点35分左右，位于云城区安塘街桐围村委格木桥的云浮市伦斯石材有限公司（以下简称“伦斯公司”）发生一起吊装作业事故，事故造成1人死亡（至7月10日经全力抢救医治无效死亡），直接经济损失约人民币60万元。

接到事故报送后，云城区人民政府立即启动《云浮市云城区生产安全事故应急预案》，区府办、区安全监管局、市公安局云城分局、安塘街道办等相关部门单位的领导及人员赶赴事故现场，立即展开善后和调查工作，并责令该公司暂时停产停业。区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定， 2016年7月11日,成立了云浮市伦斯石材有限公司“7·08”事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区委常委、常务副区长王维敬任组长，区府办、区安全监管局、市公安局云城分局、区法制局、区人社局、区总工会、安塘街道办、安塘派出所、安塘安监所等职能部门相关人员为调查组成员，并邀请区检察院派员参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘测、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

   （一）事故发生单位概况

伦斯公司，工商注册成立于2014年3月，位于云城区安塘街道桐围村委格木桥侧，注册资本：人民币50万元，注册号是445302000030522，法定代表人是杨昌秀，经营范围包括加工、销售：花岗岩、大理石及石材工艺制品。

   （二）相关人员情况

1.杨昌秀，女，汉族，42岁，重庆綦江县横山镇大坪村马家咀人，是伦斯公司法定代表人。

 2.刘红斌，男，汉族，41岁，云城区云城街道天柱新村人，现任伦斯公司经理，全面负责公司日常管理工作。

3.唐有林，男，汉族，48岁，云南省文山市坝心乡他披河边村人，现任伦斯公司厂长，负责公司生产和销售工作。

4.陈周龙，男，汉族，66岁，云浮市云安区南盛镇人，是伦斯公司工人。

 5.田国海，男，壮族，58岁，云南省文山壮族自治州文山人，是伦斯公司的工人。

    （三）事故现场环境情况

 调查组成员在该公司经理刘红斌和工人陈周龙的陪同下对事故现场进行勘验。事故现场没有监控视频和直接目击证人，按照陈周龙的指认和描述，事故发生前他最后看到的情况是当时田国海站在3.06米高的两块荒料面上，将一块体积为2.06米×1.33米×1.36米的黄金花荒料吊至3.62米高的荒料堆上，要解开绑吊荒料的钢丝缆，需跨过侧面喷有M1001油漆标识且高度为4.03米的蓝麻荒料堆，再从蓝麻荒料堆跨到3.62米高的黄金花荒料堆，该荒料堆可站立的位置为0.17米宽，蓝麻荒料堆与黄金花荒料堆之间距离为1.1米。事故发生后死者田国海头部靠在蓝麻荒料侧面，且没有佩戴安全头盔。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

   （一）事故发生经过

2016年7月8日，田国海和陈周龙两人当晚6:30开始上夜班，厂长唐有林安排两人用龙门吊吊放石材荒料场的荒料，以腾出空位堆放其他新购置的荒料。田国海和陈周龙吊放两三块荒料后，到7:35分左右他们将一块荒料叠上其中一堆下面已有两块荒料的石堆上，陈周龙站在靠厂靠空地一侧的一堆荒料上负责垫好木方，田国海站在其斜对面靠右边一侧的一堆荒料上操作龙门吊的遥控，荒料放稳后，陈周龙先回到了地面，以便待钢丝缆解开后，准备吊另外一块荒料，由田国海独自解开绑吊荒料的钢丝缆。大概过了2分钟后，陈周龙看见龙门吊的钢丝缆无动静，见这么久田周海都未解开钢丝缆，就大声叫了两声“老田”，没有得到回应，就立即从地面跑到刚才吊放荒料的位置，到了那里，发现田国海仰着躺在地上（事发现场没有监控视频，也没有人目击其是如何坠落地面的），耳朵流血，有气息但说不出话来，旁边的荒料和地上也有血迹。陈周龙马上大叫“救命”，旁边界锯车间的3个工人听到呼叫，跑过来帮忙把田国海抬到空地上，有人通知了管理人员，接着厂长拨打120叫救护车，同时厂长、陈周龙和另两个工人一起用厂里的面包车把田国海送到安塘卫生院抢救，120救护车的医生随后也到了安塘卫生院，经初步抢救发现伤者田国海伤势严重，就马上送到了云浮市人民医院继续进行抢救，到7月10日田国海抢救无效死亡。

    （二）事故应急救援情况

     事故发生后，伦斯公司厂长唐有林立即安排工人开展伤员抢救工作，并拨打了120急救电话，将伤员田国海送到医院进行抢救，直至7月10日田国海经抢救无效死亡，公司主要负责人才安排人员将事故报告公安和安监部门，伦斯公司主要负责人杨昌秀涉嫌存在迟报事故的行为。在接到事故报告后，区人民政府立即启动生产安全事故应急预案，市公安局云城分局、区安全监管局、安塘街道办和安塘派出所等部门值班领导立即带领人员赶赴事故地点了解情况，并展开事故调查和善后处置工作。

    经评估，伦斯公司主要负责人杨昌秀涉嫌存在迟报事故的行为。相关职能部门在接到事故报送后，立即响应区人民政府的事故应急救援预案，由于事故报送较迟，在一定程度上影响了事故的调查和善后处置工作，但总体上各个职能部门和属地街道办在该事故的处置工作是到位有效的。

   （三）人员伤亡情况和直接经济损失

1.人员伤亡情况：死者田国海，男性，58岁，云南省文山壮族自治州文山人，是伦斯公司的工人。在吊装市场荒料作业中，因高处坠落而死亡。

2.直接经济损失：经统计，事故造成人身伤亡及善后处理、医疗费用支出等直接经济损失约人民币60万。

    （四）善后处理情况

 事故发生后，区政府、安监、公安、人社和安塘街道办等有关部门及时协助做好善后处理和死伤人员家属安抚工作，截至2016年7月12日，死者的家属与伦斯公司已达成赔偿协议，死者尸体已火化。事故善后工作进展顺利，社会秩序平稳。

 三、事故原因和事故性质

    （一）事故原因

 1、直接原因

（1）工人田国海安全意识淡薄，未佩戴安全头盔。

（2）工人田国海违反操作规程是事故发生的直接原因。公安机关已排除他杀可能。区安监局在陈周龙的陪同下对事故现场进行指认和还原事故前后的情况，结合陈周龙和厂长唐有林的供述，当时田国海独自过去解开绑吊石材荒料的钢丝缆，违反吊装作业操作规程，在跨越荒料堆时站立不稳从高处坠落地面导致重伤，后经抢救无效死亡。

2、间接原因

伦斯公司企业安全生产主体责任不落实、安全责任制和安全教育培训等工作不到位是事故发生的间接原因。主要存在以下问题：一是没有建立和落实安全管理规章制度、特种设备作业安全操作规程。二是现场安全管理不到位、安全措施不落实，无人统一指挥，无人及时纠正“三违”现象。三是没有落实安全培训工作主体责任和“三级安全培训教育”制度，未对企业员工开展安全教育培训。四是企业主要负责人杨昌秀安全生产管理职责履行不到位。

    （二）事故性质

     经调查认定，伦斯公司“6·01”吊装作业事故是一起一般生产安全责任事故。

 四、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

    （一）相关单位责任及处理建议

伦斯公司发生一般生产安全事故，公司对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由区安全生监管局对该公司作出行政处罚。

（二）相关人员责任及处理建议

     1.杨昌秀，作为伦斯公司的主要负责人，安全生产管理职责履行不到位，对事故负有管理责任。2016年7月8日发生事故，直到2016年7月10日才将事故报送公安和安监部门，该公司主要负责人杨昌秀涉嫌存在迟报事故行为。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，建议区安全监管局对其处以上一年度年收入的60%作为罚款的行政处罚。

2.刘红斌，安全管理不到位，管理存在疏忽，建议伦斯公司依据公司管理规定进行严肃处理，并报区安监局备案。

3.唐有林，安全管理不到位，对吊装作业过程中的违规行为未能及时有效制止，安全隐患排查不到位，建议伦斯公司依据公司管理规定进行处理，并报区安监局备案。

4.陈周龙，安全意识淡薄，违反吊装作业操作规程，建议由伦斯公司按照规定进行处理，并报区安全监管局备案。

5.田国海，自身思想麻痹大意，安全意识淡薄和违规操作，对事故负有主要责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不追究其责任。

五、事故防范和整改措施建议

   （一）全区各镇（街）、各有关部门要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真贯彻落实安全生产工作的一系列决策部署，牢固树立科学发展、安全发展理念，强化安全生产红线意识，健全完善安全生产责任体系。

   （二）按照属地管理和“谁主管、谁负责”的原则，各职能部门和企业属地街道办要强化生产安全管理，认真组织开展安全生产日常检查，对无视安全生产、隐患整改不力的企业要坚决予以纠正和处理，及时消除事故隐患，确保生产安全。

   （三）伦斯公司要认真查找事故发生的原因，深刻吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任，建立完善企业安全责任制，加强企业安全教育培训、日常隐患排查和完善应急救援预案等安全管理工作，杜绝类似事故的再次发生。

 附件：事故调查组成员签名表

             云浮市伦斯石材有限公司“7·08”事故调查组