云城街蒋家良自建房高处坠落事故调查报告

2016年8月9日10时30分许，位于云城区云城街道旧三眼塘路口的蒋家良自建房（以下简称“自建房”）发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币40万元。

事故发生后，云城区人民政府立即启动《云浮市云城区生产安全事故应急预案》，区府办、区安全监管局、市公安局云城分局、云城街道办等相关部门单位的领导及人员赶赴事故现场，立即展开善后和调查工作。区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2016年8月10日,成立了云城街蒋家良自建房高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区委常委、常务副区长任组长，区府办、区建设局、区安全监管局、市公安局云城分局、区法制局、区人社局、区总工会、云城街道办、天马派出所、云城街安监所等职能部门相关人员为调查组成员，并邀请区检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘测、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和相关人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）自建房工程概况

2014年12月5日，梁强庆将其所属的位于云城街道办迳口村委迳口村的一块土地（即发生事故的自建房所在土地）的土地使用权转让给蒋家良和徐惠英夫妇，该块土地使用证号为云府集用（2003）第000048号，地号为01-07-0015，用途为住宅用地，使用权类型为批准拨用宅基地，使用权面积为壹佰叁拾伍点肆平方米。土地使用权转让价款总金额为捌拾陆万元整，双方签订了《土地使用权转让合同》。2015年10月，蒋家良和徐惠英夫妇在该土地上开始违规建设房屋,在房屋建设前，蒋家良与邓碧良签订了《建设住宅施工承包合同》，双方在合同中约定以下房屋建设工地施工承包事项。

（二）蒋家良（甲方）与邓碧良（乙方）签订的《建设住宅施工承包合同》主要内容

1.工程结构：柱头50×45，平板15厘米，上下凸窗不论大小按500元一个计算。

2.框架结构：框架结构由乙方包工，模板安装，扎铁，倒石屎，包模板钉，按投影面积计算，每平方150元；框架由邓碧良包内墙普通装修，包工，模板安装，扎铁，包模板钉，倒石屎，砌红砖，内墙批荡，按投影面积计算，每平方250元；框架结构由邓碧良包工，模板安装，扎铁，倒石屎，砌红砖，外内墙批荡，包模板钉，相砖仔，包排栅，按投影面积计算，每平方320元；基础按一楼平面计算，每平方250元，如果要拉地梁，每平方加50元，包建化粪池，倒地骨；基础钻桩要走纵横桥形的另算；施工质量要求，梁柱桩工程，框架柱要求高度一致。施工进度每月2.5层起，若乙方未能达到施工进度每月要求2.5层起的，乙方要赔偿甲方每层投影面积每平方减少10元，如果是天气问题的作另外打算。

3.安全问题：工程施工现场的安全由乙方自行完全负责，若发生安全事故由乙方完全负责，承担一切责任，甲方概不负责，没有任何法律责任。

（三）相关人员情况

1.蒋家良，男，汉族，42岁，广东省云浮市云城区云城街道清水塘村人，是发生事故的自建房的屋主。

2.徐惠英，女，汉族，43岁，广东省云浮市云城区云城街道清水塘村人，是发生事故的自建房的屋主蒋家良的妻子。

3. 梁强庆，男，汉族，41岁，广东省云浮市云城区云城街道迳口村人，是土地使用权转让前自建房的土地使用权权属人。

4.邓碧良，男，汉族，48岁，广东省云浮市云城区云城街道岔路村委岭南村人，是自建房建设施工工程的承包者。

5.范惠芳，女，汉族，45岁，广东省云浮市云城区云城街道岔路村委岭南村人，自建房建设施工工人，也是邓碧良的妻子。

6.邓家敏，男，汉族，24岁，广东省云浮市云城区云城街道岔路村委岭南村人，自建房建设施工工人，也是邓碧良和范惠芳的儿子。

（四）事故现场情况

发生事故的自建房七楼楼面靠上落料部位有一台简易提升机，旁边摆放着5件铁皮模板和一些沙土建筑物料；地面上落料处有两块铁皮模板，死者上半身躺在该铁皮模板上，死者头部位于铁皮模板的位置有大量血迹，其左侧有一堆红砖，右侧有已用提升机搬运下来的铁皮模板和木模板各一堆；自建房上落料部位没有搭建排栅和安全网围蔽，未使用建筑施工井架升降机。

(五)部门监管情况

2015年10月14日云浮市国土资源和城乡规划管理局执法监察支队云城中队向梁强庆发出《责令停止违法建设通知书》（云国土规划执法责停字〔2015〕218号），责令当事人立即停止违法建设行为，并于2015年10月16日前携带该建设工程的有关证件资料到云浮市国土资源和城乡规划管理局执法监察支队云城中队接受处理。该文书由徐惠英代为签收。

2015年12月18日云浮市国土资源和城乡规划管理局向梁强庆发出《实施行政强制措施通知书》（云国土规划执法强制〔2015〕07号），该通知书的告知当事人梁强庆：在云城区云城街道迳口村委迳口村（世纪大道与旧324国道交汇处）路边的建设行为是违法的，该行为违反了《中华人民共和国城乡规划法》第四十条的规定，依据《中华人民共和国城乡规划法》和《中华人民共和国行政强制法》的有关规定，云浮市国土资源和城乡规划管理局作出行政强制措施，决定对当事人在云城区云城街道迳口村委迳口村（世纪大道与旧324国道交汇处）路边的违章建筑实施拆除。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

由于事故现场没有监控视频，且没有直接目击人员。依据对事故相关人员的调查询问，结合事故现场环境的状态，对事发经过进行还原：2016年8月9日上午，邓家敏和范惠芳母子二人用简易提升机做落料（吊运建筑模板）的工作。当时邓家敏在七楼楼顶将建筑模板放上斗车后用简易提升机运到地面上，期间邓家敏未做任何安全防护措施，而范惠芳在一楼地面将吊运下来的建筑模板搬开摆放好，出事前他们两人已吊运8块铁皮模板和一小堆木模板到地面了。至10点25分左右，邓家敏操作简易提升机用斗车吊运建筑模板，由于操作失误不慎失足坠落一楼地面，经120急救医生到场后确认当场死亡。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，徐惠英拨打120急救电话，120救护车医生到场后确认出事工人邓家敏已无生命迹象，同时又在现场的工人和路人拨打了110报警电话，蒋家良在接到徐惠英的事故报告后，立即赶过来参与事故处置，邓碧良得知工地发生事故也马上赶了过来。接到事故报告后区人民政府立即启动事故应急预案，市公安局云城分局、区安全监管局、云城街道办和天马派出所等部门领导立即带领人员赶赴事故地点，展开事故调查和善后处置工作。

经评估，屋主蒋家良和徐惠英以及施工方邓碧良对事故应急处置响应都较迅速，也按时报送了事故。相关职能部门在接到事故报送后，立即响应区人民政府的事故应急预案，对事故的调查和善后处置工作到位有效。

（三）人员伤亡情况和直接经济损失

1.人员伤亡情况：死者邓家敏，男，汉族，24岁，广东省云浮市云城区云城街道岔路村委岭南村人，是自建房建筑施工工人。

2.直接经济损失：经统计，事故造成人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失约人民币40万。

（四）善后处理情况

事故发生后，区政府、安监、公安、人社和云城街道办等有关部门及时协助做好善后处理和死伤人员家属安抚工作。经多方努力和在云城街道办人民调解委员会的调解下，2016年8月12日，死者的家属与自建房屋主蒋家良已达成事故和解协议，死者尸体已火化。事故善后工作进展顺利，社会秩序平稳。

三、事故原因和事故性质

依据对事故相关人员的调查询问，结合事故现场环境的状态，调查组认为：

（一）事故原因

 1、直接原因

建筑工人邓家敏安全意识薄弱，在未做好安全防范措施的情况下开展吊运作业，操作简易提升机作业时存在失误，不慎从七楼楼发展、安全发展理念，强化安全生产红线意识，健全完善安全生产责任体系。

（二）按照属地管理和“谁主管、谁负责”的原则，各职能部门和云城街道办要强化辖区建筑活动的巡查和监管力度，对无视安全生产、违法违规建设的工地，及时消除事故隐患并依法查处，确保生顶坠落地面当场死亡，直接导致事故发生。

2、间接原因

（1）屋主蒋家良和徐惠英夫妇存在以下问题：一是在未经国土规划等相关部门审批的土地上违法建设房屋，且在收到国土规划部门发出的《责令停止违法建设通知书》和《行政强制措施通知书》后，知悉自身违法行为的情况下，仍然继续违法建设；二是将建筑工程发包给不具有相应资质条件的承包单位；三是虽然屋主与施工方签订了承包合同，并在合同中注明了安全责任问题，但屋主对建筑施工现场安全协调管理不到位。上述问题是间接导致事故发生的原因之一。

（2）邓碧良所承包的自建房建设工地所使用的设备设施安全条件不足，对房屋建设工地安全管理不到位：一是使用不符合建筑施工安全要求的简易提升机搬运建筑物料；二是房屋外排栅上落料位置上落料部位未搭建排栅和安全网进行围蔽，未使用建筑施工井架升降机，不符合国家建筑工程安全标准；三是安全管理混乱，制度缺失，安全管理不到位。以上问题是间接导致事故发生的另一个原因。

（二）事故性质

经调查认定，云城街蒋家良自建房高处坠落事故是一起建筑施工领域的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）蒋家良和徐惠英夫妇，自建房屋主，在未通过政府相关部门审批的土地上违法建设房屋，在收到国土部门发出责令停止违法建设通知要求，知悉自身违法行为的情况下，仍然继续违法建设，且将建筑工程发包给不具有相应资质条件的自然人建设，对建筑施工现场安全协调管理不到位，存在管理过失，间接导致事故发生，对事故发生负有管理责任。建议依据《刑法》第一百三十四条、《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）、《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国建筑法》的等有关规定，将蒋家良和徐惠英夫妇移送司法机关处理。

（二）梁强庆，是土地使用权转让前自建房的土地使用权权属人，私自将农村集体土地所有权转让给蒋家良和徐惠英夫妇，涉嫌非法转让农村集体土地所有权，建议依据《中华人民共和国土地管理法》和《中华人民共和国城乡规划法》的有关规定，移送国土规划部门处理。

（三）邓碧良，自建房建筑施工承包者，自建房建设工地所使用的设备设施安全条件不足，对房屋建设工地安全管理不到位，存在管理过失，间接导致事故发生，对事故发生负有管理责任。建议依据《刑法》第一百三十四条、《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）、《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国建筑法》的等有关规定，将邓碧良移送司法机关处理。

（四）邓家敏，建筑工人邓家敏安全意识薄弱，在未做好安全防范措施的情况下开展吊运作业，在操作简易提升机作业时存在失误，不慎从七楼楼顶坠落地面，直接导致事故发生，鉴于其在事故中已死亡，建议不追究其责任。

五、事故防范和整改措施建议

（一）全区各镇（街）、各有关部门要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真贯彻落实安全生产工作的一系列决策部署，牢固树立科学产安全。

（三）蒋家良和徐惠英夫妇要深刻吸取事故教训，立即停止房屋违法违规建设，杜绝类似事故的再次发生。

（四）邓碧良要深刻吸取事故教训，立即停止房屋违法违规建设，加强《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规的学习，提高房屋建设施工安全管理水平，严防类似事故的再次发生。

                       云城街蒋家良自建房高处坠落事故调查组