云浮市云城区粤东石料厂“7·24”

事故调查报告

2016年7月24日22时30分许，位于云城区云城街道循常村委的云浮市云城区粤东石料厂（以下简称“粤东石料厂”）发生一起车辆伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币90万元。

事故发生后，云城区人民政府立即启动《云浮市云城区生产安全事故应急预案》，区府办、区安监局、市公安局云城分局、云城街道办等相关部门单位的领导及人员赶赴事故现场，立即展开善后和调查工作，并责令该厂暂时停产停业。区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2016年7月26日,成立了粤东石料厂“7•24”事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区委常委、常务副区长任组长，区府办、区安监局、市公安局云城分局、区法制局、区人社局、区总工会、云城街道办、天马街派出所、云城街安监所等职能部门相关人员为调查组成员，并邀请区检察院派员参与事故调查。

2016年7月26日，成立事故调查技术专家组，由广东省云浮市特种设备检验所工程师廖志雄任组长，广东省云浮市特种设备检验所工程师綦义洪，广东广业云硫矿业有限公司工程师何祖雄，广东广业云硫矿业有限公司工程师邱奕波为成员，开展事故技术调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘测、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

粤东石料厂，工商注册成立于2002年6月，位于云城区云城街道循常村委，个体户，注册号是445302600116345，经营者是区东成，经营范围包括加工、销售：花岗岩板材、石米、干磨石粉及石灰石。

（二）相关人员情况

1.区东成，男，汉族，33岁，云浮市云城区云城街人，是粤东石料厂的经营者、厂长、企业主要负责人。

2.吴庆良，男，汉族，51岁，云浮市云城区云城街人，现任粤东石料厂副厂长，主管销售业务。

3.刘永钦，男，汉族，42岁，云浮市云安区石城镇人，是粤东石料厂分管生产和机械设备的副厂长、装载机司机。

4.严石兰，女，汉族，41岁，云浮市云安区石城镇人，是粤东石料厂的工人，也是刘永钦的妻子。

5. 李国新，男，32岁，汉族，广东省罗定罗平镇新村村委黑石墩人，是云浮市祥发运输有限公司自卸货车司机。

（三）事故设备基本情况

发生事故的轮式装载机（以下简称“装载机”）购于2008年，事故发生前经常出现自动熄火的故障，工人常常使用螺丝刀搭着火。

（四）事故现场情况

事发地位于粤东石料厂厂房内。事故装载机的铲斗侧板顶在大货车的车厢上，铲斗底板顶在大货车的轮胎上。驾驶室是开放式的。事故装载机的前面是大货车，右侧是粉料，在左后轮的前方侧边有一红色柄的螺丝刀。在装载机配重平台与轮胎平台之间有约1米的距离，而且从现场发现装载机出事后整车往右前方倾斜，刘永钦被卷入前行中的车轮（左后轮），左后轮轮胎一半（外侧边）一圈全是血，死者仰面被压在轮胎底。

（五）事故技术分析情况

1.在启动马达上发现有一很新的烧蚀痕迹。在左后轮的前方侧边有一红色柄的螺丝刀，说明了进行过搭接操作，装载机司机存在违规操作行为。

2.在事发当日9时曾用另一台装载机进行过搭接启动，事故装载机近期常有自动熄火情况发生。说明设备带病或超负荷工作。

3.发动机无防护罩，灰尘很厚，司机室无门。说明该厂对机械设备欠缺日常维护保养，机械设备管理人员安全管理不到位。

4.装载机配重平台与轮胎平台之间有约1米的距离，而且从现场发现装载机出事后整车往右前方倾斜，当事人被卷入前行中的车轮（左后轮），出事后，左后轮仍继续空转，装载机在受到大货车的阻挡不能前进时，刘永钦因车轮旋转受到挤迫导致死亡。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

由于事故现场没有监控视频，且没有直接目击人员。依据技术专家组的技术调查分析结论和相关人员的调查询问，结合事故现场环境的状态还原事故发生经过：2016年7月24日晚上刘永钦带领其妻子严石兰在厂内上夜班，刘永钦操作装载机装载物料，严石兰负责落料。22时15分许，严石兰清理了吸尘袋后，走到厂的另一处用风扇取凉，刘永钦独自一人在将物料装上一辆自卸货车上，大概装了了4-5斗后，至22时30分许，在卸完料后退的过程中装载机突然熄火，为了继续作业，刘永钦站上装载机的左后轮上并采用螺丝刀搭接马达的方式启动，在装载机没有退回空档仍挂住前进档的情况下，车辆突然启动前行，装载机的车斗顶在了装货的自卸货车的侧面，整车往右前方倾斜，刘永钦被卷入前行中的左后车轮，装载机在受到大货车的阻挡不能前进时，左后轮仍继续空转，刘永钦因车轮旋转受到挤迫导致当场死亡。

（二）事故应急救援情况

死者妻子严石兰发现事故情况后大声呼救并把装载机熄了火，自卸货车司机李国新和在附近赶回厂里的一名工人拨打了110报警电话，粤东石料厂管理人员吴庆良接到报告后马上赶回厂内组织人员开展救援，并拨打120急救电话，120救护车医生到场后确认出事工人刘永钦已无生命迹象。事故发生时，粤东石料厂主要负责人区东成在外地出差，其在接到事故报告后，能马上指示管理人员做好事故救援工作，并在第二天就赶回厂里处理事故。接到事故报告后区人民政府立即启动事故应急预案，市公安局云城分局、区安监局、云城街道办和天马派出所等部门领导立即带领人员赶赴事发地点，展开事故调查和善后处置工作。

经评估，粤东石料厂按时报送事故，相关职能部门在接到事故报送后，立即响应区人民政府的事故应急预案，对事故的调查和善后处置工作到位有效。

（三）人员伤亡情况和直接经济损失

1.人员伤亡情况：死者刘永钦，男，汉族，42岁，云浮市云安区石城镇人，是粤东石料厂分管生产和机械设备的副厂长、装载机司机。

2.直接经济损失：经统计，事故造成人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失约人民币90万元。

（四）善后处理情况

事故发生后，区政府、安监、公安、人社和云城街道办等有关部门及时协调做好善后处理和死伤人员家属安抚工作。经多方努力和在云城街道办人民调解委员会的调解下，2016年8月8日，死者的家属与粤东石料厂已达成事故和解协议，死者尸体已火化。事故善后工作进展顺利，社会秩序平稳。

三、事故调查情况

经查阅资料、查看事故现场，结合事故调查技术专家组的技术分析鉴定和对事故相关人员进行调查询问，粤东石料厂存在以下问题：一是企业主体责任落实不到位，安全生产责任制和安全生产规章制度落实不到位；二是区东成作为经营者、厂长和企业主要负责人，虽然建立了本单位安全生产管理机构和责任制，制定了安全生产管理制度、操作规程，制定了安全生产教育和培训计划，但对相关制度和计划监督落实不到位;三是刘永钦作为分管生产和机械设备的副厂长，安全生产管理职责履行不到位，未切实落实粤东石料厂制定的安全生产责任制，对装载机欠缺日常管理维护和保养；同时作为一名装载机司机，安全意识淡薄，违反《轮式装载机司机安全技术操作规程》，在装载机没有退回空档仍挂住前进档的情况下，处理机械设备故障，致使事故发生。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

经调查组调查询问、现场勘查和结合事故调查技术专家组的技术分析鉴定，认定此次事故的原因是：

1、直接原因

刘永钦安全意识淡薄，违反《轮式装载机司机安全技术操作规程》，在装载机没有退回空档仍挂住前进档的情况下，处理机械设备故障，直接导致事故发生。

2、管理原因

一是企业主体责任落实不到位，安全生产责任制和安全生产规章制度落实不到位；二是区东成作为经营者、厂长和企业主要负责人，对企业安全制度和计划监督落实不到位;三是刘永钦作为分管生产和机械设备的副厂长，安全生产管理职责履行不到位，未切实落实粤东石料厂制定的安全生产责任制，对装载机欠缺日常管理维护和保养。

（二）事故性质

经调查认定，粤东石料厂“7·24”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）刘永钦，作为分管生产和机械设备的副厂长，安全生产管理职责履行不到位，未切实落实粤东石料厂制定的安全生产责任制，对装载机欠缺日常管理维护和保养；同时作为一名装载机司机，安全意识淡薄，违反《轮式装载机司机安全技术操作规程》，在装载机没有退回空档仍挂住前进档的情况下，处理机械设备故障，直接导致事故发生，鉴于其在事故中已死亡，建议不追究其责任。

（二）粤东石料厂，企业主体责任落实不到位，安全生产责任制和安全生产规章制度落实不到位，致使发生一般生产安全事故，对该起事故发生负有管理责任。该厂违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由区安监局依法对粤东石料厂作出行政处罚。

（三）区东成，粤东石料厂经营者、厂长、安全生产主要负责人，其安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议区安监局依法对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）全区各镇（街）、各有关部门要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真贯彻落实安全生产工作的一系列决策部署，牢固树立科学发展、安全发展理念，强化安全生产红线意识，健全完善安全生产责任体系。

（二）按照属地管理和“谁主管、谁负责”的原则，各职能部门和企业属地街道办要强化生产安全管理，认真组织开展安全生产日常检查，对无视安全生产、隐患整改不力的企业要坚决予以纠正和处理，及时消除事故隐患，确保生产安全。

（三）粤东石料厂要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，完善和落实好企业安全责任制，主要负责人及管理人员要认真履行和落实安全生产相关职责，加强企业安全教育培训、日常隐患排查和完善应急救援预案等安全管理工作，特别是要加强厂内机械设备的日常检查和维护保养，杜绝类似事故的再次发生。

                       云浮市粤东石料厂“7·24”事故调查组