云浮市力嘉石材有限公司“6·01”事故

调查报告

2016年6月1日上午8点30分左右，位于云城区河口街初成工业园的云浮市力嘉石材有限公司（以下简称“力嘉公司”）发生一起吊装作业事故，事故造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失约人民币75万元。

事故发生后，云城区人民政府立即启动安全生产应急预案，区府办、区安全监管局、市公安局云城分局、河口街道办等相关部门单位的领导及人员赶赴事故现场，立即展开救援和调查工作，并责令该公司暂时停产停业。区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定， 2016年6月2日,成立了云浮市力嘉石材有限公司“6·01”事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区委常委、常务副区长王维敬任组长，区府办、区安全监管局、市公安局云城分局、区法制局、区人社局、区总工会、河口街道办、河口派出所、河口安监所等职能部门相关人员为调查组成员，并邀请区检察院派员参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘测、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

 (一)事故发生单位概况

力嘉公司，工商注册成立于2014年3月，位于云城区河口初城工业园北一路，注册资本：人民币50万元,注册号是445302000030522，法定代表人是梁国清,经营范围包括加工、销售：花岗岩、大理石及石材工艺制品。

（二）事故相关人员情况

梁国清，男性，汉族，1979年8月27日出生，云浮市云城区河口街道办连州村人，是力嘉公司的法定代表人。

梁日照，男性，汉族，1955年9月13日出生，云浮市云城区河口街道办连州村人，是力嘉公司的经理。

伍伟池，男性，汉族，1962年12月20日出生，云浮市云城区河口街道办南约村人，是力嘉公司的工人。

黄剑发，男性，汉族，1968年2月24日出生，云浮市云城区河口街道办连州村人，是力嘉公司的工人。

王国招，男性，壮族，1997年6月14日出生，广西靖西县果乐乡和温村大任屯人，是力嘉公司的工人。

王正美，男性，壮族，1972年6月17日出生，广西靖西县果乐乡和温村大任屯人，是王国招的父亲，是力嘉公司的工人。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

2016年6月1日上午上班后力嘉公司员工王国招、王正美、伍伟池、黄剑发和梁日照等人在厂内用桥式起重机吊放石料光板。大约8:35分时，王正美、王国招、伍伟池黄剑发等人已使用靠厂门口的一台桥式起重机将一扎石材光板吊到堆放区放好，接着几人想将另一台桥式起重机吊着的一扎石材光板放置到堆放区，王国招和王正美先走进了两旁堆放板材的狭窄通道处，伍伟池和黄剑发扶着起重机吊着的板材两头，梁日照接过伍伟池的桥式起重机遥控，几名工人慢慢将起吊的石材光板吊放到预定位置（预定位置下方已有一层石材光板），8:37分时起吊石材光板在移到预定位置上方，几名工人在观察和调整石材光板的位置准备放下到预定位置时，突然吊着石材光板的钢丝缆绳发生断裂，整扎石材光板掉了下来并发生侧倒，倒下的石材光板正好砸中了未来得及反应的王正美、王国招身上，造成王国招因伤势过重，抢救无效死亡，王正美受伤昏迷，经送医院抢救医治脱离生命危险。

（二）事故救援情况

事故发生后，力嘉公司负责人迅速组织人员想办法搬开砸在王正美和王国招身上的石板，对伤者进行抢救并拨打120急救电话，随后救护车赶到，经医生现场检查，工人王国招已当场死亡，工人王正美受伤，并被迅速送往云浮市人民医院救治。接到事故报告后，云城区政府立即启动《云城区生产安全事故应急预案》，市公安局云城分局、区安监局和河口街道办主要负责人接到报告后立即赶到事故现场，开展指挥救援工作，区卫计局积极跟踪受伤工人王正美的抢救情况，要求医院方面要尽一切努力抢救伤员，同时其他有关职能部门也积极配合开展好事故处置和善后处理工作。

经评估，该起事故信息报送及时有序，救援先期响应迅速，事故救援组织与领导到位及时有效，救援过程未发生次生事故。

（三）人员伤亡情况和直接经济损失

1.人员伤亡情况：（1）死者王国招，男性，19岁，广西靖西县果乐乡和温村大任屯人。在事故中被石板砸中，经法医鉴定：因严重胸腹闭合伤死亡。（2）伤者王正美，男性，44岁，广西靖西县果乐乡和温村大任屯人。在事故中被石板砸伤，经云浮市人民医院诊断：多发性创伤（胸部闭合性损伤；右肾周积液；腰1.2左侧横突骨折；右手损伤；右侧额颞顶部头皮血肿；全身多处皮肤软组织挫擦伤），经全力抢救医治已逐渐康复出院。

 2.直接经济损失：经统计，事故造成人身伤亡及善后处理、医疗费用支出等直接经济损失约人民币75万。

（四）医疗救治和善后处理情况

事故发生后，区政府、安监、公安、人社和河口街道办等有关部门全力以赴做好伤员救治、死伤人员家属安抚和赔偿等工作。截至2016年6月7日，死者的家属与力嘉公司已达成谅解和赔偿协议，死者尸体已火化；伤者王正美逐渐康复并于2016年6月28日出院，力嘉公司对伤者承诺会负责的后续治疗和康复的相关费用。事故善后处置工作进展顺利高效，社会秩序平稳。

三、事故原因和事故性质

（一）事故原因

 1、直接原因

工人王国招、王正美安全意识淡薄和违规操作是事故发生的直接原因。包括王国招、王正美、伍伟池、黄剑发和管理人员梁日照在内的现场作业人员思想麻痹、安全意识差，特别是王国招、王正美二人违规近距离站在起吊物下方空间狭窄的通道，站立位置不当。作业人员对起吊石料板材前绑扎的钢丝缆绳是否已过度使用或已锈蚀均没有进行检查，最终钢丝缆绳在吊装作业过程中发生断裂，掉落的成扎石料板材砸中未来得及走开的王国招和王正美，造成事故的发生。

2、管理原因

力嘉公司企业安全生产主体责任不落实、公司主要负责人梁国清未履行安全生产工作职责是事故发生的间接原因。该公司主要存在以下问题：一是公司没有建立健全安全责任制。二是没有建立和落实安全管理规章制度、特种设备作业安全操作规程。三是现场安全管理不到位、安全措施不落实，无人统一指挥，及时纠正“三违”现象。四是隐患排查不到位，日常安全隐患排查没有记录。五是企业负责人未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，没有落实安全培训工作主体责任和“三级安全培训教育”制度，未对企业员工开展安全教育培训，相关人员也没有取得过相应岗位的特种设备作业人员资格证。

（二）事故性质

经调查认定，力嘉公司于2016年6月1日发生的吊装作业事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）相关单位责任及处理建议

力嘉公司发生一般生产安全事故，公司对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，建议由区安监局对该公司作出行政处罚。

（二）相关人员责任及处理建议

1.梁国清，作为力嘉公司的法定代表人，未履行安全生产工作主要责任人职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故负有责任，建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

2.梁日照，作为力嘉公司的管理人员，安全管理不到位，对吊装作业过程中的违规行为未能及时有效制止，安全隐患排查不到位，管理存在的疏忽，建议按照事故处理“四不放过”原则，力嘉公司按照公司规定进行严肃处理，并报区安监局备案。

3.伍伟池、黄剑发，两人均是事故现场的作业工人，自身思想麻痹、安全意识淡薄，作业前对起吊石料板材前绑扎的钢丝缆绳是否已过度使用或已锈蚀均没有进行检查，建议按照事故处理“四不放过”原则，力嘉公司对二人加强安全培训教育并按照企业规定进行处理,并报区安监局备案。

4.王正美，自身思想麻痹大意，安全意识淡薄，违规近距离站在起吊物下方空间狭窄的位置，站立位置不当，作业前对起吊石料板材前绑扎的钢丝缆绳是否已过度使用或已锈蚀均没有进行检查，导致在事故中受重伤，建议按照事故处理“四不放过”原则，待王正美伤愈后力嘉公司按照公司规定对其进行批评教育，并报区安监局备案。

5.王国招，自身思想麻痹大意，安全意识淡薄，违规近距离站在起吊物下方空间狭窄的位置，站立位置不当，作业前对起吊石料板材前绑扎的钢丝缆绳是否已过度使用或已锈蚀均没有进行检查，对事故负有主要责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不追究其责任。

五、事故防范和整改措施建议

（一）力嘉公司及其主要负责人要认真查找事故发生的原因，深刻吸取事故教训，杜绝类似事故的再次发生。一是要落实企业安全生产主体责任，建立完善企业安全责任制，加大安全监督检查考核力度，严格落实国家的法律法规和公司各项安全管理制度。二是要认真履行教育培训制度。按照国家有关规定切实做好职工三级安全教育培训工作，认真落实会议记录制度，强化职工的岗前教育，提高职工的安全意识，培养职工遵章守纪的良好习惯，杜绝“三违”现象发生。三是要立即在全公司范围开展安全隐患大排查，层层落实责任，严格作业前、作业中、作业后的制度落实，防止流于形式，留下安全隐患，造成事故发生。

（二）按照属地管理和“谁主管、谁负责”的原则，各职能部门和企业属地街道办要强化生产安全管理，认真组织开展安全生产日常检查，对无视安全生产、隐患整改不力的企业要坚决予以纠正和处理，及时消除事故隐患，确保生产安全。

              云浮市力嘉石材有限公司“6·01”事故调查组