云城街“7·14”私人自建房高处坠落事故调查报告
2017年7月14日10时30分许，位于云城区云城街道城北村委西塘村126号西侧袁金玲自建房（以下简称“自建房”）发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币50万元。
事故发生后，云城区人民政府立即启动《云浮市云城区生产安全事故应急预案》，区府办、区安全监管局、市公安局云城分局、云城街道办等相关部门单位的领导及人员赶赴事故现场，立即展开善后和调查工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经云城区人民政府批准，2016年7月17日,成立了由区府办有关负责人任组长，区安监局、云城街道办、区建设局、市公安局云城分局、区法制局、区人力资源和社会保障局、区总工会、云城派出所、云城国土所、云城街安监所等职能部门相关人员参加的云城街“7·14”私人自建房高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区检察院派员参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘测、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
（一）自建房及建设工程概况：
1.自建房概况：袁金玲私人自建房位于云城区云城街道城北村委西塘村126号西侧，该块土地使用证号为云府国用（2010）第000549号，地号为05-03-01113，用途为住宅用地，使用权类型为出让，使用权面积为七十平方米。2015年袁金玲曾向云浮市国土资源和城乡规划管理局提交申请办理建设用地规划许可证，该局用地规划和地籍管理科书面告知袁金玲：该地块所在区域暂未完善控制性详细规划，暂缓办理。目前该房屋建设没有完成报建手续。
2.工程概况：该自建房于2016年11月开始动工建设，已建设8.5层，现正处于砌砖施工阶段。在房屋建设前，袁金玲与陈景华没有签订书面的承建合同，双方仅仅通过口头形式商定承包房屋建设工程事宜，双方约定房屋建设工程由陈景华承包建设，按每平方人民币250元计算工程款（框架主体投影面积每平方米150元结算，批荡砌砖按投影面积每平方米100元结算的，工程款包括室内批荡、基础建设、红砖砂石等建筑物料搬运工作的工程款项，不包括建筑材料、排栅、室外装饰），按照工程进度支付工程款，建筑施工工人和工地现场安全管理由陈景华负责。陈景华之后将工程建设的各个工序分包出去，其中红砖沙石等建筑物料搬运的工序，陈景华按照人民币0.1元每个砖（包括红砖沙石）计算工钱包给杨光华，双方没有签订书面合同，事故中的简易提升机（以下简称“提升机”）等设备和工具是由杨光华自带，并由他负责安装使用的。
（二）相关人员情况：
1.袁金玲，女，汉族，35岁，广东省云浮市云安区高村镇人，是发生事故的私人自建房的屋主。
2.陈景华，男，汉族，42岁，广东省云浮市云安区高村镇人，是发生事故的自建房建设工程的总承包者，没有房屋建设相关资质。
3.杨光华（死者），男，汉族，31岁，四川省富顺县万寿镇岩上村六组人，自建房建设工程中建筑物料搬运工作的承揽者。
4.宋礼庚，女，汉族，37岁，四川省宜宾县龙池乡人，杨光华的妻子，杨光华叫其帮忙做建筑物料搬运工作。
（三）事故现场情况:
袁金玲自建房已建好8.5层的框架结构，事故现场位于自建房西北角靠近山体护坡一侧，据死者杨光华的妻子宋礼庚指认：事发前杨光华和提升机均在该自建房的三楼；自建房上落建筑物料部位没有搭建排栅和安全网围蔽，未使用建筑施工井架升降机；三楼楼面距离地面的高度为7.6米；提升机坠落一楼地面已损坏；山体护坡有多处明显机械撞击的划痕。
(四)部门监管情况：
云浮市国土资源和城乡规划管理局提供的资料显示：
2016年12月29日，云浮市国土资源和城乡规划管理局执法监察支队云城中队留置送达《责令停止违法行为通知书》（编号：云城中队规划执法责停字[2016]179号），责令袁金玲：立即停止违法建设行为，听候处理。
2016年12月30日，云浮市国土资源和城乡规划管理局留置送达《限期拆除违法建筑通知书》（编号：云规划执法限拆字[2016]第28号），告知袁金玲：你（单位）未经批准，擅自在城北村委西塘村内进行的建设行为是违法的，必须立即停止违法建设，并限期自本通知送达之日起3日内自行拆除建筑物，否则，法律后果自负。
二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况：
（一）事故发生经过：
由于事故现场没有视频监控，也没有人员目击事故经过，事故调查组对事故现场勘验和相关人员的调查询问情况进行分析，推断还原事故经过：
2017年7月14日上午八点左右，杨光华和妻子宋礼庚到袁金玲自建房建筑工地搬运建筑物料。当天他们准备搬运红砖到三楼，开工后，因为提升机原来放在二楼提升物料，随后两人就把提升机搬到三楼。把提升机搬到三楼楼面放好之后，杨光华独自留在三楼楼面安装和调试提升机，然后宋礼庚到二楼准备搬两包水泥上三楼用来压住提升机的底座。上午10点左右，由于该提升机未固定好，提升机的吊臂出现移动使整机器失去重心向地面倾倒，杨光华试图扶住提升机，未料连同提升机一起坠落地面，此时宋礼庚到了二楼正准备搬水泥，突然听到“轰”的两声巨响，她马上跑到三楼查看出了什么事，到了三楼之后她没有看到杨光华和提升机，她就到楼面边沿向楼下看，发现提升机掉到了地面上，但因为房屋后面是一面山体挡土墙的斜坡，她第一时间还没有看到杨光华坠落在哪个位置，经宋礼庚再三寻找最终在隔壁房子的一楼后门通道找到了杨光华，当时他躺在地上一动不动，头部后脑流了很多血，此时宋礼庚才确认杨光华从三楼连同提升机一起坠落地面出了事故。
（二）事故应急救援情况：
事故发生后，宋礼庚马上大喊救命，用手机通知了陈景华和袁金玲，同时拨打120急救电话，因为她当时都蒙掉了，也不是很懂粤语，而且具体地点也说不清，正好门口不远处有个老人家，宋礼庚走过去让她帮忙打了120和 110电话，宋礼庚又重新回到杨光华旁边用手捂住他后脑的伤口等待救治。屋主袁金玲和承包者陈景华也赶到了现场处置和安抚家属，公安和120救护车也很快到了事故现场，在医生对杨光华进行急救时，当地街道办和安监部门的人员也到了现场开展应急处置工作。经过医生对杨光华进行了大概半小时的现场抢救，最终其因伤过重抢救无效死亡。
经评估，屋主袁金玲和承包者陈景华接到事故报告后能较快赶到现场处置和安抚家属，也按时报送了事故。相关职能部门在接到事故报送后，立即响应区人民政府的事故应急预案，相关单位负责人能迅速赶到事故现场开展事故处置工作，同时安监部门在规定时间内及时将事故情况录入综合统计直报系统。对事故的调查和善后处置工作到位有效。
1.人员伤亡情况：死者杨光华，男，汉族，31岁，四川省富顺县万寿镇岩上村六组人，自建房建设工程中建筑物料搬运工作的承揽者。在事故中，杨光华从高处坠落地面，经抢救医生认定为特重型脑外伤、呼吸心跳骤停死亡。公安机关已排除他杀。
2.直接经济损失：经统计，事故造成人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失约人民币50万。
（四）善后处理情况：
三、事故原因和事故性质
依据对事故相关人员的调查询问，结合事故现场环境的状态，调查组认为：
（一）事故原因
1、直接原因
杨光华安全意识淡薄，对建筑施工高处作业安全技术规范认识不足和安全措施不落实，违规独自在三楼楼面临边位置安装和调试提升机，由于该提升机未固定好，提升机的吊臂出现移动使整机器失去重心向地面倾倒，杨光华试图扶住提升机，未料连同提升机一起坠落地面，直接造成简易提升机损坏，其本人因伤势过重抢救无效死亡的事故发生。
2、间接原因
（1）屋主袁金玲存在以下问题：一是在未完成报建手续擅自违法建设房屋；二是将建筑工程发包给不具有相应资质条件的承包单位；三是对房屋建设工程安全生产工作统一协调、管理不到位。上述问题是间接导致事故发生的原因之一。
（2）陈景华未取得建筑施工的合法资质的情况下违规承建房屋，对房屋建设工地安全管理不到位：一是房屋外排栅上落料位置未搭建排栅和未使用密目式安全网进行围蔽；二是安全管理混乱，制度缺失，安全管理不到位。以上问题是间接导致事故发生的另一个原因。
（二）事故性质
经调查认定，云城街“7•14”私人自建房高处坠落事故是一起建筑施工领域的一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位及责任人的处理建议：
（一）袁金玲，自建房屋主，在未完成报建手续擅自违法建设房屋，将建筑工程发包给不具有相应资质条件的承包单位，对房屋建设工程安全生产工作统一协调、管理不到位，在事故认定上，其对事故发生负有责任。依据《刑法》第三十四条、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）的等有关规定，建议将袁金玲移送司法机关处理。
（二）陈景华，自建房建筑施工承包者，未取得建筑施工的合法资质的情况下违规承建房屋，对房屋建设工地安全管理不到位，在事故认定上，其对事故发生负有责任。依据《刑法》第三十四条、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）的等有关规定，建议将陈景华移送司法机关处理。
（三）杨光华，安全意识淡薄，对建筑施工高处作业安全技术规范认识不足和安全措施不落实，违规独自在三楼楼面临边位置安装和调试提升机，由于该提升机未固定好，提升机的吊臂出现移动使整机器失去重心向地面倾倒，杨光华试图扶住提升机，未料连同提升机一起坠落地面，直接造成简易提升机损坏，其本人因伤过重抢救无效死亡的事故发生。鉴于其在事故中已死亡，建议不追究其责任。
五、事故防范和整改措施建议
（一）全区各镇（街）、各有关部门要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真贯彻落实安全生产工作的一系列决策部署，牢固树立科学发展、安全发展理念，强化安全生产红线意识，健全完善安全生产责任体系。
（二）云城街道办、国土规划和建设监管部门要立即联合开展对辖区在建私人自建房建设工地的安全生产大检查，加强执法力度，对无视安全生产、违法违规建设的行为要及时制止，排除事故隐患并依法严厉查处，同时加大日常巡查和监管力度，杜绝类似事故发生。
（三）各私人自建房屋主要深刻吸取事故教训，立即停止房屋违法违规建设行为，必须依法依规办理完成相关报建手续后方可建设房屋，杜绝类似事故的再次发生。
（四）各私人建筑队及其负责人要深刻吸取事故教训，立即停止房屋违法违规建设行为，必须加强《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规的学习，提高房屋建设施工安全管理水平，依法取得房屋建设施工资质后方可从事该行业工作。
云城街“7•14”私人自建房高处坠落事故调查组
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