云浮市裕丰翔云石材有限公司“4•21”事故调查报告

2018年4月21日上午10时许，位于云城区腰古镇的云浮市裕丰翔云石材有限公司（以下简称“裕丰公司”）发生一起机械伤害事故，事故造成1人受伤，直接经济损失约人民币30万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经云城区人民政府授权，2018年5月2日云城区安监局于成立了局长为组长，副局长为副组长，各股室相关人员为成员的事故调查组。事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及相关人员基本情况

（一）事故单位基本情况

裕丰公司，该公司位于云城区腰古镇芙蓉村委（地号06-03-0132），2017年3月注册成立，注册资本人民币壹佰万元，法定代表人是林展武，主要经营范围是加工销售：大理石、花岗岩、人造板材及石材工艺品制品。该公司有建立安全管理架构、安全生产管理制度、安全生产事故应急预案、压板机操作工等岗位安全操作规程，有劳动防护用品发放书面记录，有培训会议书面记录，有本单位安全生产教育和培训计划内容，但安全生产责任制不完善、未建立事故隐患排查治理制度、对相关管理制度落实不到位，对员工安全教育培训不到位。

（二）相关人员基本情况

1.林展武，男，汉族，41岁，身份证号码为445223xxxxxx，广东省广州市天河区五山路381号华工南秀村人，系裕丰公司法定代表人及主要负责人。

2. 姚兴永，男，汉族，42岁，身份证号码为522123 xxxxxx，贵州省绥阳县洋川镇桑木村人，系裕丰公司压制车间一班班长。

3. 周燕珍，女，汉族，42岁，身份证号为441221 xxxxxx 3，广东省云浮市云城区思劳镇冲坑村人。系云浮市裕丰翔云石材有限公司压制车间的压板机操作工。

（三）事故中的压板机情况

发生事故的设备为裕丰公司压制车间的1号石英石压板机，型号为SL325型，规格为（长×宽×高）4100×2300×760mm，四周角位凸320mm耳朵，压机平台离地650mm，升高间距0-600mm，变频控制皮带输送速度，可前进后退，定位准确，激振力同步：≤800000KN。

二、事故发生经过、应急救援、善后处置和应急处置评估情况

（一）事故发生经过

事故调查组对事故现场勘验、相关人员的调查询问进行综合分析，还原事故发生的经过：

2018年4月21日上午7时周燕珍准时上班，其负责1号压板机的操作。到10时许，周燕珍操作压板机作石板压制的调校工作时，发现有部分石料碎没有放好导致压料的边不平整，当时压机雅塞降到离压机平台二十厘米左右，周燕珍按停了压机，在没有安放保险筒的情况下就伸出右手去整理不平整的压料，她也没有留意腿部误触了设置不合理的压塞升降操作按钮，突然压塞启动不断下降，此时周燕珍被突如其来的情况吓蒙了，其右手前臂没来得及抽出来就被压塞压住，导致其右手前臂被压损毁的事故发生。

（二）事故救援情况

事故发生后，林展武立即组织和参与对伤者进行抢救，并亲自开私家车将伤者送到云浮市人民医院救治，救治期间能积极与伤者家属协商，相关治疗费用也能得到保障。目前伤者周燕珍已脱离生命危险，医生对其右手前臂进行了截肢手术，仍在医院接受术后康复治疗。接到事故报告后，区安监局迅速开展事故调查取证，及时与伤者家属方联系了解伤情，并及时在综合直报系统上报事故。

（三）善后处置工作

目前裕丰公司能积极协调伤者治疗有关事宜，为伤者支付治疗费用和护理费用，后续工伤赔偿待伤者周燕珍伤残鉴定后双方继续协商。据了解双方协商态度较平和，未有过激行为，腰古镇政府已介入和跟进后续相关赔偿工作的协调。

（四）事故应急处置评估

通过对事故应急处置过程调查，还原应急救援的整个过程和对关键时间及工作节点分析，调查组认为：

1.事故单位方面。事故发生后，裕丰公司主要负责人林展武迅速组织人员采取措施对伤者周燕珍进行抢救，并亲自用私家车将伤者送到医院救治，救援措施及时得当，但林展武因法律意识不强，超过法定时间报告事故，存在迟报事故行为。

2.政府部门方面。事故发生后，政府部门应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，现场处置科学，同时积极开展对伤者人员家属稳控协调，实现了无衍生事故，无发生群体事件，事故善后处置工作进展顺利高效，社会秩序平稳。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员受伤情况：事故造成1人重伤。伤者周燕珍，女性，42岁，云浮市云城区思劳镇冲坑人。在事故中被压板机压碎右手前臂，已进行截肢手术。

（二）直接经济损失：经统计，事故造成人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失约人民币30万。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

周燕珍安全意识淡薄，违反该公司《压板机安全操作规程》，对压板机操作岗位存在的危险因素认识不足，在未放置保险筒确保安全的情况下伸手进压板机内整理物料，腿部误触设置不合理的压板机升降按钮，导致其右手前臂被压损毁的事故发生。

（二）间接原因

1.裕丰公司安全生产主体责任落实不到位。该公司安全生产责任制不完善，安全教育培训不到位，事故隐患排查治理不到位，未及时发现和排除压板机存在的事故隐患。

2.裕丰公司主要负责人林展武安全生产管理职责履行不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力。

3. 压制车间一班班长姚兴永对现场安全生产管理不到位，未及时发现和制止工人的违规行为。

（三）事故性质

经调查认定，裕丰公司“4·21”事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.裕丰公司，安全生产主体责任落实不到位。该公司安全生产责任制不完善，安全教育培训不到位，事故隐患排查治理不到位，未及时发现和排除压板机存在的事故隐患，对事故的发生负有管理责任。裕丰公司须承担相关赔偿责任，同时建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对该公司给予行政处罚。

（二）对事故责任人员的责任认定及处理建议

1.林展武，云浮市裕丰翔云石材有限公司主要负责人，未建立健全公司安全生产责任制；督促、检查本单位的安全生产工作不力，建议由裕丰公司按照内部管理规定对其进行处理，并将处理情况报区安监局备案。

2. 姚兴永对现场安全生产管理不到位，未及时发现和制止工人的违规行为，建议由裕丰公司按照内部管理规定对其进行处理，并将处理情况报区安监局备案。

3. 周燕珍安全意识淡薄，违反该公司《压板机安全操作规程》，对压板机操作岗位存在的危险因素认识不足，在未放置保险筒确保安全的情况下伸手进压板机内整理物料，腿部误触压板机升降按钮，导致其右手前臂被压损毁的事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中受伤，建议由裕丰公司按照内部管理规定对其进行处理，并将处理情况报区安监局备案。

六、事故防范措施及整改意见

（一）云浮市裕丰翔云石材有限公司要深刻汲取事故教训，针对目前安全生产管理方面存在的疏漏，落实企业安全生产主体责任，完善安全生产责任制，加强对员工的安全教育培训，加强事故隐患的排查治理，确保生产安全。

（二）腰古镇人民政府要深刻汲取事故教训，举一反三，在辖区内组织开展安全隐患排查活动，查找安全生产工作的薄弱环节和突出问题，对发现的安全隐患要及时督促落实整改。

（三）全区各生产经营单位要认真吸取事故教训，严格落实好企业安全生产主体责任，完善制度，强化培训，加强管理，排查和消除事故隐患，确保生产安全。

                                                        云浮市裕丰翔云石材有限公司“4·21”事故调查组