云城区安塘街云浮市雅文石材有限公司“1·21”事故调查报告
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定， 由云城区人民政府批准成立了云浮市雅文石材有限公司“1·21”事故调查组（以下简称“事故调查组”）全面负责该起事故调查工作。事故调查组由区政府牵头，由区委常委、常务副区长任组长，区府办、区安全监管局、市公安局云城分局、区法制局、区人社局、区总工会、安塘街道办、安塘派出所、安塘安监所等多个职能部门派员组成，并邀请区检察院派员参与事故调查。
事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故发生单位概况
雅文公司，位于云城区安塘街赤村村委格木桥第三路（地号：
（二）事故相关人员情况
任小冰，女性，汉族，38岁，云浮市云城区云城街道金龙桥村人，是厂房土地业主，也是雅文公司的法定代表人,但其没有参与该公司的运营和管理，
李伍贵，男性，汉族，54岁，云浮市云城区云城街道人，厂房转租方。
黄桂焕，男性，汉族，37岁，云浮市郁南县东坝镇沙埇村委冬瓜塘村人，是雅文公司的实际控制人和主要负责人。
刘永森，男性，汉族，41岁，云浮市云安区高村镇下灯村人，是雅文公司的厂长。
何振常，男性，汉族，39岁，云浮市云城区安塘街珍竹村人，从事承接石材加工业务, 何振常与雅文公司签订了《石线加工承包合同》（见附件1），承包了该公司的对破、成型、抛光、磨直边、封膜和装箱等业务。其在事故中已经死亡。
（三）任小冰、李伍贵、黄桂焕和雅文公司的关系
2012年李伍贵与原土地业主签订了10年的租赁合同并在该土地上建设了钢结构厂房，任小冰2014年购买了该土地后，该租赁合同一并转给了任小冰，土地租金由任小冰向李伍贵收取。
（四）现场勘验情况
出事地点位于雅文公司厂内的板材堆放区雅士白板材与紫罗红人造石板材之间的过道处；何振常事发时没有佩戴安全帽；雅士白板材表面有一片血迹，血迹高度为1.45米，板材之间的地面有大量血迹，倾倒的紫罗红板材没有破碎，已被扶回原来位置，其表面也溅有血迹；板材上方有一台桥式起重机，该起重机吊钩上挂着一个板材夹，板材夹张开，可正常使用。
（五）事故中的桥式起重机情况
雅文公司提供的《桥（门）式起重机定期（首次）检验报告》（报告编号：BQD-W01702586）显示：事故中的桥式起重机属于电动单梁起重机，设备型号规格为LD5-24.58A3，设备代码为41704453002013090027，使用登记整编号为起粤WF6433，检验日期为2017年8月29日，检验单位为广东省特种设备检测研究院云浮检测院，检验结果为合格。
（六）日常监管情况
安塘街道办事处与雅文公司签订了《2017年安全生产责任书》，督促企业落实安全生产主体责任。
安塘街安监所有通知了雅文公司派员参加2017年安全生产和职业卫生培训。
二、事故发生经过、应急救援、善后处理和应急处置评估情况
（一）事故发生经过
事故调查组对事故现场勘验、相关人员的调查询问和监控视频的综合分析，还原事故发生的经过：13时20许，何振常提前回到厂里开工。他擅自单独到板材堆放车间操作厂内一台桥式起重机吊运人造石板材进行加工。何振常先使用木块将一件紫罗红人造石板材从石堆中分离，预留空间用于放置吊夹，然后其走到该板材的正面中间位置准备放置吊夹时，至13时23分许，该板材突然向何振常站立方向倾倒，何振常潜意识向下蹲，被该倾倒的板材刚好砸中其头部（事发时何振常未佩戴安全帽），当场受伤，失去意识。
（二）事故应急救援
刘永森13时30分上班然后开始巡查车间，他先查看了加工车间的设备运作情况，然后转到板材堆放车间，在经过该车间的雅士白和紫罗红堆放区时，发现一件紫罗红人造石板材倾倒在雅士白板材上，走近去发现何振常被压在了石板之间，刘永森马上跑到办公室通知老板黄桂焕及其他工人去抢救，老板黄桂焕和其他工人听到有人出了事故，他马上叫上工人一起去参与何振常的抢救工作，刘永森他们合力将压在何振常头部的紫罗红石板搬起来，并将何振常抬到空地上，当时伤者还有气息，额头位置有明显的凹陷的压痕，但口鼻和耳朵都大量流血，由于老板黄桂焕曾是医生，他第一时间对伤者采取心外压等急救措施。刘永森也立即拨打了120急救电话和110报警电话。过了十多分钟安塘卫生院的医生到了现场，对伤者进行了抢救，又过了十多分钟，市人民医院救护车来到现场，急救医生对伤者进行抢救和检查，至14时40分，医生宣布伤者何振常抢救无效死亡。
接到事故报告后，云城区政府立即启动《云城区生产安全事故应急预案》，区安监局、安塘街道办和安塘派出所主要负责人接到报告后立即赶到事故现场，开展指挥救援工作，及时上报事故情况，同时其他有关职能部门也积极配合开展好事故处置和善后处理工作。
（三）善后处理情况
事故发生后，区政府、安监、公安、人社和安塘街道办等有关部门积极协调处理死者家属安抚和善后赔偿等工作。截至2018年1月21日晚上，死者的家属与雅文公司已达成谅解和赔偿协议。死者尸体已火化。
（四）事故应急处置评估
通过对事故应急处置过程调查，还原应急救援的整个过程和对关键时间及工作节点分析，调查组认为：
1.事故单位方面。事故发生后，雅文公司主要负责人黄桂焕和厂长刘永森迅速组织人员并采取措施对伤者何振常进行抢救，并立即拨打120急救电话呼叫救护车，拨打110报警电话报告事故，该公司信息报送及时，救援措施得当。
2.政府部门方面。事故发生后，政府应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，现场处置科学。同时积极开展对死者人员家属安抚和赔付等善后工作到位，实现了无衍生事故，无发生群体事件，事故善后处置工作进展顺利高效，社会秩序平稳。
（一）人员伤亡情况：事故造成1人死亡。死者何振常，男性，39岁，云浮市云城区安塘街珍竹村人。在事故中被石板砸中头部，经抢救医生诊断：特重型颅脑损伤、脑干损伤和脑损死亡。
（二）直接经济损失：经统计，事故造成人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失约人民币70万。
四、事故原因和事故性质
（一）事故原因
1、直接原因
何振常安全意识淡薄，违反雅文公司安全管理规定和操作规程操作桥式起重机起吊石板，操作失误，导致该石板倾倒并砸中其头部，造成其头部重伤经抢救无效死亡的事故发生。
2、间接原因
一是雅文公司企业安全生产主体责任落实和安全管理不到位，未能及时发现和消除安全隐患，事故隐患排查治理不到位；二是雅文公司实际控制人和主要负责人黄桂焕安全生产职责履行不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；三是雅文公司厂长刘永森安全生产管理人员职责履行不到位，对公司的安全管理制度落实不到位，事故隐患排查不到位，日常安全隐患排查记录不完善。
（二）事故性质
经调查认定，雅文公司于2018年1月21日发生的吊装作业事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议
（一）雅文公司企业安全生产主体责任落实和安全管理不到位，未能及时发现和消除安全隐患，事故隐患排查治理不到位，发生一般生产安全事故，该公司对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议云城区安监局对该公司给予行政处罚，同时对在事故调查发现该公司存在的超范围经营问题移送工商部门处理。
（二）黄桂焕，作为雅文公司的主要负责人和实际控制人，安全生产职责履行不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对事故发生负有一定责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议云城区安监局对其给予行政处罚。
（三）刘永森，作为雅文公司的厂长，安全生产管理人员职责履行不到位，对公司的安全管理制度落实不到位，事故隐患排查不到位，日常安全隐患排查记录不完善，对事故发生负有一定责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议雅文公司撤销刘永森厂长职务，并将处理情况书面报云城区安监局备案。
（四）何振常，其本人安全意识淡薄，违反雅文公司安全管理规定和操作规程操作桥式起重机起吊石板，操作失误，导致该石板倾倒并砸中其头部，造成其头部重伤经抢救无效死亡的事故发生，其对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不追究其责任。
六、事故防范和整改措施建议
(一) 落实企业主体责任，加强日常安全管理。雅文公司应认真总结吸取此次事故的教训，企业必须守法经营、依法管理，要在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度、操作规程，加强对外包加工单位的安全管理，按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》的要求，开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患逐一进行检查，并积极组织整改。
(二)紧抓规章制度的落实，及时消除事故隐患。雅文公司应落实完善各项安全生产管理规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理，把安全生产责任层层落实到车间、班组和每个生产环节和作业岗位，要强化现场管理，严禁违章指挥、严查违章作业和违反劳动纪律行为，加强日常检查和对生产车间作业过程的监管，及时排除隐患，及时发现并制止工人的违章作业行为，防止事故再次发生。
(三)规范安全生产教育培训，提升风险防范意识。雅文公司应要加强对员工的安全教育与培训，增强员工的安全意识，向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度。
（四）全面履行安全监管职责，切实加强日常监督检查。各镇（街）特别是安塘街道办事处要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，切实加强本辖区企业日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理；要结合当前安全生产大检查、隐患大排查行动，对重点区域重点行业专项整治，坚决查处打击安全生产非法违法行为，有效督促治理各类事故隐患；要认真做好事故警示教育，举一反三，督促相关企业认真吸取事故教训，广泛开展事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。
云城区安塘街云浮市雅文石材有限公司
“1·21”事故调查组（区安委办代章）
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