2019年10月22日上午8时20分许，位于云城区云城街道岔路村的范宇嵘自建房建设工地，发生一起高处坠落事故，事故造成一名建筑工人死亡，直接经济损失约人民币82万元。

接到事故报告后，为迅速查清事故原因、分析事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，云城区人民政府迅速成立了以区委常委、常务副区长为组长，区应急管理局局长、云城街道办主任二人为副组长，区府办、市公安局云城分局、区住建局、区司法局、区人社局、区总工会、区应急管理局、云城街道办、天马派出所、云城街安监所等政府和有关部门人员参加的云城区云城街道岔路村范宇嵘自建房建设工地“10•22”建筑工人高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）,同时邀请区检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。

一、基本情况

（一）自建房概况

范宇嵘自建房位于云城区云城街道岔路村，自建房工程为拆旧建新工程，该自建房于2019年8月6日开始动工建设，计划建设3层，事故发生时已完成了两层的基础框架结构，三楼的立柱模板已基本安装完毕，正准备为立柱浇灌混凝土。从范宇嵘提供的云府集建（总字第1号）字[1993]第010-0997号《集体土地建设用地使用证》显示该房屋土地的权属人是范宇嵘的大伯范明汉，土地类别为住宅铺，使用权面积共193平方米。2010年8月25日范宇嵘的父亲范洪与范明汉、孔婉玲夫妇达成并签订《土地使用权转让协议》，范洪成为该土地的权属人，包括获得了云府集建（总字第1号）字[1993]第010-0997号《集体土地建设用地使用证》上的建设用地和原有楼房的前后无土地使用证的土地。经范洪同意，范宇嵘出资拆除了在该土地上的旧建筑并从新建设房屋，该自建房拆旧建新后未向政府有关部门办理报建手续。

（二）工程概况

（1）在房屋建设前，范宇嵘与包工头吴水逢没有签订书面的承建合同，双方仅仅通过口头形式商定承包房屋建设工程事宜，双方约定房屋建设工程由吴水逢包工建设，每平方米按240元人民币计算劳务费用，吴水逢负责包工（包括模板、扎铁、混凝土、砌砖、室内批荡、建筑材料升运），范宇嵘负责建筑材料（包括建筑材料的购买、排栅和安全网的搭建）。不定期与范宇嵘结算工程款，已结算了约人民币5万元。

（2）吴水逢接到工程后，将房屋各层楼面立柱灌浇混凝土工程分包给伍星财，双方没有签订书面合同，仅通过口头商定有关事宜，双方约定劳务费用按照：一楼的立柱每根110元，二楼以上的立柱每根90元，包括所需相应建筑材料的升运。升运建筑材料的卷扬机、立柱浇灌混凝土灌所需工具和施工工人的聘请均由伍星财自行负责。

（3）伍星财承揽楼面混凝土灌浇工作后，聘请了黄汉群、聂月桂等2名工人，其妻子林丽英也在工地帮忙，黄汉群的报酬按照每天140元结算，聂月桂的报酬按照每天150元结算，黄汉群没有取得高处作业类特种作业资格。

（三）相关人员情况

1.范宇嵘，男，汉族，33岁，身份证号码445302******，广东省云浮市云城区云城街道石板围村人，是发生事故的私人自建房的实际建设者。

2.吴水逢，男，汉族，54岁，身份证号码442829******，广东省云浮市郁南县东坝镇沙埇村委会郊乐村人，是发生事故的自建房建设工程的总承包者，没有房屋建设相关资质。

4.伍星财，男，汉族，50岁，身份证号码441229******，广东省云浮市郁南县东坝镇思磊村委岭仔村人，从事承揽混凝土灌浇工程，没有工程施工资质。

5.林丽英，女，汉族，48岁，身份证号码442829******，广东省云浮市郁南县东坝镇思磊村委岭仔村人，是伍星财的妻子，也是自建房工程立柱浇灌的施工工人。

6.聂月桂，男，汉族，56岁，身份证号码441227****** ，广东省云浮市云安区高村镇春菜村人，是伍星财聘请的施工工人。

7.黄汉群（死者），女，汉族，49岁，身份证号码442827******，广东省云浮市云城区云城街道坑尾村人，是伍星财聘请的施工工人。

（四）事故现场情况

1.事故地点位于云浮市云城区云城街道岔路村委岔路村范宇嵘自建房建设工地。该房屋已建好两层的基础框架，正在安装三楼的立柱模板并准备浇灌混凝土。建筑施工工地未见安全警示标识标语。                                                    

2.房屋门前有一台因高处坠落变形的简易提升机，下方有一台倾覆的斗车，原装在斗车内的沙子也倾泻在地面上。                                                                      

3.事故发生后，出事工人黄汉群头部被压在高处坠落的简易提升机下方，后因抢救需要黄汉群被移至旁边空地，其头部和地上均有血迹。                                                                   

4.据现场作业工人林丽英指认，事故发生前黄汉群站立在三楼临边靠近简易提升机位置，该位置距地面8.5米。同时据其现场讲述现场作业工人没有佩戴安全帽。事故发生前，简易提升机底座主要依靠使用一个装满水的蓝色水桶该蓝色水桶（该水桶尺寸为周长73.5cm，高度92cm，直径57.5cm ）压住固定，事故发生时该水桶连同简易提升机一起坠落地面，桶内的水已流光。                                                               

5.该自建房建设工地搭设了双排排栅并安装了密目式安全网，但在前后各有一处建筑物料上料口，该位置（宽度约3.4米）没有采取搭设排栅、防护栏等安全防护措施。           

6.三楼楼面距地面的高度为8.5米。            

二、事故发生经过、应急救援、评估和善后处理情况

（一）事故发生经过

2019年10 月22日早上8点许，伍星财和妻子林丽英、工人黄汉群、聂月桂等4人到范宇嵘自建房建设工地开工。伍星财运了一台卷扬机带到工地，该卷扬机准备安装好后用于升运沙、石、水泥等建筑材料，因卷扬机的滑轮损坏了，他就去购买卷扬机的滑轮。当天，伍星财等人的工作是为三楼的已安装好模板的立柱浇灌混凝土，所使用的混凝土为人工配料并在三楼搅拌的，但是所需要的建筑材料还没搬运到三楼楼面，为了空出位置放置建筑材料，林丽英和黄汉群在楼顶清理收拾碎小模板等杂物。到8时20分许，杂物收拾得差不多了，黄汉群对林丽英说要去使用放置在楼面边沿的简易提升机先吊一些需要的建筑材料上楼顶，林丽英对她说不要使用该简易提升机吊，等伍星财安装好卷扬机再吊，但是黄汉群没有听，认为没有问题。随后黄汉群叫在地面工作的工人聂月桂协助，将一台装满沙子的斗车放置到简易提升机的钢丝缆的钩子上，准备提上三楼楼面，才刚起吊，黄汉群正在使用的简易提升机突然发生倾倒，黄汉群试图去拉住简易提升机，林丽英见状也想跑过去拉住她，但是已经来不及了，最后黄汉群连人带机和压住简易提升机的水桶（装满水）一起坠落到一楼地面上，从而发生了事故。

（二）事故应急救援

事故发生后，伍星财和范宇嵘迅速赶回到了工地上，在8时23分和8时40分伍星财、范宇嵘先后拨打了120急救电话，8时51分范宇嵘拨打了110报警电话。吴水逢接到事故报告后也能迅速赶到现场处置。在场的工人积极参与抢救出事人员。120救护车也在接报后十几分钟就到达现场抢救伤者，经过医生现场检查和抢救，黄汉群被证实抢救无效死亡。

接到事故报告后，区政府、云城街道办、市公安局云城分局、区应急管理局、天马派出所、云城街安监所等相关单位负责人迅速赶到事故现场开展应急处置工作。云城街道办及时将事故上报相关部门，应急管理部门了解事故和人员伤亡情况后按照规定及时将事故录入事故综合直报系统，并将事故情况及时报告区政府和上级应急部门。

（三）事故应急处置评估

通过对事故应急处置过程调查分析，调查组认为：

1.事故单位方面。经评估认为伍星财迅速拨打120电话抢救出事人员，范宇嵘在规定时间内向公安等政府部门报告事故并拨打120电话抢救出事人员，现场工人也积极投入抢救出事人员，吴水逢等人接到事故报告后能较快赶到现场处置。综合以上情况有关人员信息报送较及时，救援应急措施较迅速，避免二次事故发生。

2.政府、部门方面。经评估认为区政府、云城街道办和应急管理等部门应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，现场处置合理。同时积极开展对死者家属安抚和赔付等善后工作，实现了无衍生二次事故，无发生群体事件，应急救援响应迅速，现场处置得当。

（三）善后处理情况

事故发生后，区政府、区应急管理局、市公安局云城分局、区人力资源和社会保障局和云城街道办等有关部门及时协助做好善后处理和死者家属安抚工作。经多方努力和在云城街道办人民调解委员会的调解下，2019年10月24日，范宇嵘、吴水逢、伍星财几方与死者的家属方已达成事故赔偿和谅解协议，赔偿款已支付给死者家属，死者遗体已火化，善后工作已处理完毕。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成一人死亡。死者黄汉群，女，汉族，49岁，身份证号码442827******，广东省云浮市云城区云城街道坑尾村人，是伍星财聘请的施工工人。黄汉群在事故中从高处坠落地面，因特重型颅脑损伤、全身多发性损伤，经医生现场抢救无效死亡。

（二）直接经济损失

经调查统计，事故造成直接经济损失约人民币82万。

四、事故原因和事故性质

依据对事故相关人员的调查询问，结合事故现场环境的状态，调查组认为：

（一）事故原因

1、直接原因

一是人的不安全行为：黄汉群安全意识淡薄，未取得高处作业特种作业资格，不听劝说违规作业，未佩戴安全帽等劳动防护用品，其站在三楼楼面临边位置，在未经得简易提升机所有人允许擅自使用和操作该设备升运建筑物料，因操作失误，导致其本人和未固定牢靠的简易提升机同时坠落一楼地面，直接造成简易提升机损坏和其本人因伤势过重抢救无效死亡的事故发生。二是物和环境的不安全状态：事故建筑工地高处临边位置安全防护设施不完善，简易提升机未固定牢靠。以上是造成事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）范宇嵘将建筑工程发包给不具备相应建筑从业资质的承建者，建设工地安全防护措施不完善，与房屋建筑施工承包者未签订专门的安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责，对房屋建设工程安全生产工作统一协调、管理不到位。

（2）吴水逢未取得建筑施工的合法资质的情况下违规承建房屋，作业环境不安全且未采取有效措施及时消除隐患，对房屋建设工地安全管理不到位。

（3）伍星财未取得建筑施工的合法资质，聘请不具备高处作业类特种作业资格的工人上岗作业，未为从业人员配备必要的符合国家规范或行业标准的劳动防护用品，未按规定对工人进行安全教育和技术培训，对施工现场安全管理不到位。

（二）事故性质

经调查认定，云城区云城街道岔路村范宇嵘自建房建设工地“10•22”建筑工人高处坠落事故是一起建筑施工领域的一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）范宇嵘，事故房屋实际建设者。其将建筑工程发包给不具备相应建筑从业资质的承建者，房屋建设涉嫌超出规划许可范围，建设工地安全防护措施不完善，对房屋建设工程安全生产工作统一协调、管理不到位，在事故责任认定上，其对事故发生负有重要责任。依据《刑法》第一百三十四条、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）的等有关规定，建议范宇嵘除须承担相应的赔偿责任外，将其移送司法机关处理。

（二）吴水逢，自建房建筑施工总承包者。其未取得建筑建设的合法资质的情况下违规承建房屋，作业环境不安全且未采取有效措施及时消除隐患，对房屋建设工地安全管理不到位，在事故责任认定上，其对事故发生负有重要责任。依据《刑法》第一百三十四条、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）的等有关规定，建议吴水逢除须承担相应的赔偿责任外，将其移送司法机关处理。

（三）伍星财，事故房屋楼面立柱灌浇工程承包者。其未取得建筑施工的合法资质，聘请不具备高处作业类特种作业资格的工人上岗作业，未为从业人员配备必要的符合国家规范或行业标准的劳动防护用品，未按规定对工人进行安全教育和技术培训，对施工现场安全管理不到位，在事故责任认定上，其对事故发生负有重要责任。依据《刑法》第一百三十四条、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）的等有关规定，建议伍星财除须承担相应的赔偿责任外，将其移送司法机关处理。

（四）黄汉群，楼面立柱灌浇工程工人。其安全意识淡薄，未取得高处作业特种作业资格，不听劝说违规作业，未佩戴安全帽等劳动防护用品，其站在三楼楼面临边位置，在未经得简易提升机所有人允许擅自使用和操作该设备升运建筑物料，因操作失误，导致其本人和未固定牢靠的简易提升机同时坠落一楼地面，直接造成简易提升机损坏和其本人因伤势过重抢救无效死亡的事故发生，在事故责任认定上，其对事故发生负有直接责任。鉴于黄汉群在事故中已死亡，建议不追究其法律责任。

六、事故防范和整改措施建议

（一）全区各镇（街）、各有关部门要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真贯彻落实上级和区委区政府有关安全生产工作的一系列决策部署，强化安全生产红线意识，认真落实监管责任。

（二）云城街道办和行业主管部门要建立完善监管工作机制，继续开展对辖区在建私人自建房建设工地的安全生产大检查，加大执法力度，对无视安全生产、违法违规建设的行为要及时制止，排除事故隐患并依法严厉查处，同时加大日常巡查和监管力度，采取切实有效措施遏制同类事故发生。

（三）各私人自建房屋主要深刻吸取事故教训，立即停止房屋违法违规建设行为，严格按照用地和建设规划许可建设，必须依法依规办理完成相关报建手续后方可建设房屋，防范类似事故的再次发生。

（四）各私人建筑队及其负责人要深刻吸取事故教训，立即停止房屋违法违规建设行为，必须加强《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规的学习，提高房屋建设施工安全管理水平，依法取得房屋建设施工资质后方可从事该行业工作。