2019年11月11日上午9点15分许，位于云浮市云城区河口街初城工业区北一路南168号加工区的云浮市云城区强龙石业有限公司（以下简称“强龙石业公司”）发生一起机械伤害事故，事故造成一名外来装货运输工人当场受伤，经送医院抢救无效死亡，直接经济损失约人民币125万元。

接到事故报送后，云城区人民政府立即启动《云浮市云城区生产安全事故应急预案》，区府办、区应急管理局、市公安局云城分局、河口街道办、河口派出所等有关单位的领导及人员赶赴事故现场，立即展开善后处置和调查取证工作，并责令该公司暂时停产停业。区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，区政府成立了云浮市云城区强龙石业有限公司“11•11”一般安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区委常委、常务副区长任组长，以区府办、区应急管理局、市公安局云城分局、区司法局、区人力资源和社会保障局、区市场监管局、区总工会、河口街道办、河口派出所、河口安监所等政府和职能部门相关人员为调查组成员，并邀请区检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘测、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

强龙石业公司，位于云浮市云城区河口街道初城工业区北一路南168号加工区C12-C13，工商注册成立于2017年6月，注册资本：人民币20万元，企业信用代码是91445302MA4WQ4KX37，法定代表人是黄强，经营范围包括加工、销售：石材、石材工艺制品、建筑材料（不含石材、河沙、危险物品）。

（二）相关人员情况

1.黄强，男，汉族，40岁，云浮市云安区高村镇高村居委人，是强龙石业公司法定代表人。

2.李元立，男，汉族，49岁，山东省巨野县龙堌镇刘海行政村刘海村人，是强龙石业公司快锯车间带班工人。 

3.温旭华，男，汉族，43岁，广东省云浮市云城区安塘街赤村人，是到强龙石业公司装货运输的工人。

（三）事故单位的安全生产管理情况

此前，强龙石业公司“5·10”一般安全事故后，该公司就落实企业安全生产主体责任进行了整改，进一步完善企业安全责任制，加强了有关行业标准的执行，加强了企业安全教育培训、日常隐患排查整改和完善了应急救援预案等安全管理工作。强龙石业公司企业主要负责人黄强建立了安全生产责任制、安全生产管理机构、制定了本单位的安全生产管理制度及吊装作业“十不吊”等操作规程，配备了兼职的安全管理人员，配备了2名专职龙门吊操作工（并有向公司员工明确非龙门吊操作工不得擅自操作龙门吊），有保证本单位的安全生产投入，有制定本单位的生产安全事故应急救援预案，事故发生及时如实报告了生产安全事故。

但该公司安全生产主体责任仍然落实不到位，企业主要负责人有开展隐患排查，但对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患；对外来人员安全管理不到位；快锯车间带班工人李元立违反公司管理制度和龙门吊操作规程。以上问题造成在该企业内发生的第二起事故。

(四)部门监管情况

经事故调查组调查取证，河口街街道办与强龙石业公司签订了安全生产责任书，督促该企业落实企业安全生产主体责任；云城区应急管理局（原云城区安全生产监督管理局）与河口街道近年每年均有组织针对石材行业主要负责人和管理人员的安全生产知识培训班，近期组织的培训班也通知了强龙石业公司派员参加了，并有对该企业进行监督检查，督促该企业进一步落实企业安全生产主体责任，完善安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程，应急救援预案，加强安全培训和日常隐患排查。

（五）事故现场环境情况

调查组成员在该公司法定代表人黄强和工人韦荣付的陪同下对事故现场进行勘验，情况如下：

1.事故现场位于云浮市云城区强龙石业有限公司快锯车间的9号快锯旁的立柱与龙门吊行走轨道之间的空隙。                                                                                

2.发生事故的是2号龙门吊， 在该龙门吊的四个立脚上有相关的警示标语，旁边也有吊装作业操作规程。在龙门吊波箱和行走梁侧溅有血迹，地面也有血迹。                                           

3.发生事故的2号龙门吊的波箱与9号快锯旁的立柱之间的距离是16cm，波箱最高点离地面110cm，波箱最低点离地面10cm。在立柱靠荒料场一侧挂着一张出货单（从监控视频看到，事故发生时温旭华正在面向立柱看着该张出货单），该出货单却不是温旭华的货单。

4.在2号快锯前的车台上放着一个空的铁制垃圾斗（规格为122cm*179cm*75cm），据李元立指认该垃圾斗是其在事故发生时所使用的。

5.该公司生产车间张贴有多条安全生产警示标语横幅、在办公室外墙处公开张贴了各岗位的操作规程和管理制度。

二、事故发生经过、应急救援、应急处置评估和善后处理情况

（一）事故发生经过

2019年11月11日上午，外来货运人员温旭华带着两名工人到强龙石业公司装货，该公司快锯车间的带班工人李元立看到2号快锯台上堆满了石材废渣，就想清理一下，于是他使用一个垃圾斗装好石材废渣后操作2号龙门吊吊运到指定位置倾倒。李元立在倒完石材废渣后准备将垃圾斗吊回原来放的位置，他观察了一下龙门吊周边的情况发现没人站立，然后李元立走上了准备放置垃圾斗的车台上，9时15分许，李元立继续操作龙门吊往快锯车间行进，而与此同时，（死者）温旭华走到快锯车间的9号快锯旁边的一根立柱前查看出货单（该出货单并非他们的），其半个身子刚好处于该立柱与龙门吊导轨的狭窄空间，而且温旭华背身站着，没有留意到身后有龙门吊往其方向行进中，在龙门吊继续行走的过程中，温旭华下半身卷入立柱与龙门吊波箱之间狭窄空隙中并被挤压，导致温旭华当场重伤休克，最终在送医抢救后不治身亡。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，强龙石业公司现场作业工人马上报告企业主要负责人黄强，黄强在得知发生事故后，马上组织工人开展应急救援工作，同时，拨打了120急救和110报警电话，出事人员温旭华被迅速赶到的120医生送云浮市人民医院抢救，最终抢救无效死亡。在接到事故报告后，区应急管理局、河口街道办和河口派出所等政府和部门值班领导立即带领人员赶赴事故地点了解情况，并展开事故调查和善后处置工作。河口街道办和区应急管理局在规定时间内逐级上报事故情况，并按要求录入事故综合直报系统上报，对事故单位作出责令暂时停产停业的指令。

（三）事故应急处置评估

通过对事故应急处置过程调查分析，调查组认为：

1.事故单位方面。强龙石业公司的主要负责人黄强及时拨打120急救和110报警电话，组织工人积极对出事人员进行施救，并停止生产作业，信息报送较及时，应急救援较迅速，避免二次事故发生。

2.政府部门方面。事故发生后，政府应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，现场处置较合理。同时积极开展对死者家属安抚和赔付等善后工作，无衍生二次事故，无发生群体事件，应急救援响应迅速，现场处置得当。

（四）善后处理情况

事故发生后，区政府、区应急管理局、河口街道办、河口派出所等政府和有关部门及时协助做好善后处理和死者家属安抚工作，截至2019年11月16日，强龙石业公司与死者的家属已达成赔偿协议并得到谅解，死者尸体已火化。事故善后工作进展顺利，社会秩序平稳。 

三、人员伤亡情况和直接经济损失

1.人员伤亡情况：死亡1人，死者温旭华，男，汉族，43岁，广东省云浮市云城区安塘街赤村人，是到强龙石业公司装货运输的工人。从云浮市人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，温旭华因严重创伤性失血性休克致死。

2.直接经济损失：经统计，事故造成人身伤亡及善后处理、医疗费用支出等直接经济损失约人民币125万。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1、 直接原因

李元立麻痹大意，安全意识淡薄，疏忽大意，未严格遵守强龙石业公司吊装安全作业操作规程，违规作业，未仔细观察和确保安全的情况下独自操作龙门吊，致使温旭华被龙门吊行走经过立柱时卷入狭窄的空隙中挤压受伤，后经送医院抢救无效死亡。

2、间接原因

（1）温旭华等外来人员安全意识淡薄，未遵守强龙石业公司的有关安全管理规定，随意在厂区车间行走、停留。

（2）强龙石业公司企业安全生产主体责任落实不到位，主要存在以下问题：一是对龙门吊作业安全管理相关规定执行落实不到位；二是公司对外来人员、运输车辆的管理不到位；三是企业主要负责人黄强安对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

经调查认定，强龙石业公司“11·11” 外来人员机械伤害一般安全事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

(一)建议免于追究责任人员。

温旭华，强龙石业公司外来装货人员。其安全意识淡薄，未遵守强龙石业公司的有关安全管理规定，随意在厂区车间行走、停留，不慎被行走中的龙门吊卷入龙门吊波箱与快锯车间9号快锯旁的立柱的空隙中挤压受伤，经送医院抢救无效死亡，其对事故发生负有一定责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不追究其责任。

（二）建议移送司法机关处理人员

李元立，强龙石业公司快锯车间带班工人。其安全意识淡薄，麻痹大意，未严格遵守强龙石业公司吊装安全作业操作规程，违规作业，直接导致事故发生，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条、《刑法》一百三十四条的规定，建议将李元立移送司法机关处理。

（三）建议给予行政处罚人员

黄强，强龙石业公司法定代表人、企业主要负责人。其对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，在事故责任认定上，其对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款和九十二条第（一）项有关规定，建议撤销黄强在该公司的主要负责人相关职务，并由区应急管理局对其实施行政处罚。

(四)对事故责任单位的行政处罚建议。

强龙石业公司，其安全生产主体责任落实不到位，对龙门吊作业安全管理相关规定执行落实不到位，对外来人员、运输车辆的管理不到位，事故隐患排查治理不到位，该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条和第三十八条的规定，在事故责任认定上，该公司对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，由区应急管理局对该公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）强龙石业公司及辖区其他石材企业要深刻吸取此次事故的教训，认真落实企业安全生产主体责任，立即暂时停产停业整顿，在全厂范围全面开展安全隐患排查治理，加强安全风险防控和事故隐患排查及治理力度，发现隐患立行立改，安全认真查找事故发生的原因，要进一步完善企业安全责任制，要进一步加强企业安全教育培训，使公司上下在思想上要重视安全，把安全工作放在第一位，决不能违章冒险蛮干，同时要查漏补缺，全面梳理完善岗位安全操作规程。组织修订完善公司外来人员、车辆安全管理制度，购买安全生产责任险。坚决防范类似事故的再次发生。

（二）河口街道办要强化属地安全生产监管工作，举一反三，认真组织开展安全生产日常检查，对存在企业安全生产主体责任不落实、无视安全生产、隐患整改不力、安全教育培训不到位的企业要坚决予以查处，加大事故警示教育的宣传力度，督促企业落实好安全生产主体责任，及时消除事故隐患，防范事故发生。

（三）我区负有安全生产监督管理职责的部门要认真贯彻落实上级和区委、区政府关于新时期新形势下安全生产工作的一系列决策部署，严格督促企业落实安全生产主体责任，组织开展石材行业专项检查，加大执法监察力度，加大事故警示教育，严厉打击企业安全生产违法违规行为，确保社会经济大局稳定。