云城区腰古镇私人自建房“8·7”一般事故

调查报告

2020年8月7日9时30分左右，云浮市云城区腰古镇水东村委长流村程水石在建自建房施工工地，发生一起高空坠落事故，一名工人从排栅架坠落地面受伤，该名伤者送到医院经抢救无效死亡，事故直接经济损失约人民币25万元。

接到事故报告后，为迅速查清事故原因、分析事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，云城区人民政府迅速成立了以副区长为组长，区应急管理局局长、腰古镇人民政府镇长为副组长，区府办、市公安局云城分局、区住建局、区司法局、区人社局、区总工会、区应急管理局、腰古镇人民政府、腰古派出所、腰古镇安监所等政府和有关部门人员参加的云城区腰古镇水东村委私人自建房“8•7”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）,同时邀请区纪委监委和区检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。

一、事故发生单位概况

（一）自建房概况

程水石私人自建房位于云城区腰古镇水东村委长流村，从其提供的云府集建（总字第6号，字〔云腰〕第水-0356号）《集体建设用地使用证》显示该房屋土地的使用者是程水石，土地类别为宅基地、旧宅，自有使用权面积为293平方米。没有办理《建设用地规划许可证》和《建设工程规划许可证》。该自建房于2020年3月开始动工建设，房屋为框架结构，共建3层，其中一楼层高3.8米、二楼和三楼层高3.6米，占地面积109.61平方米，总建筑面积为353.61平方米（如右图所示）。至事故发生时房屋框架墙体已砌筑完毕，事故发生时工人正从事外墙装饰工作（贴外墙瓷砖）。自建房外墙搭建了双排式竹排栅，但是没有按照规范采用密目式安全立网封闭，部分排栅搭建所使用的竹竿较陈旧，且存在开裂、发霉或虫蛀的情况。（如右图所示）          

（二）工程概况

（1）在房屋建设前，程水石与包工头吴呀没有签订书面的承建合同，双方仅仅通过口头形式商定承包房屋建设工程事宜，双方约定房屋建设工程由吴呀包工建设，每平方米按390元人民币计算劳务费用，吴呀负责包工的项目主要包括主体建设、柱梁框架、砌砖、模板、室内装修和建筑材料搬运等，程水石负责建筑材料（包括建筑材料的购买、排栅和安全网的搭建），按工程进度结算工程款，已结算了约人民币13万元。建筑施工工人聘请和工地现场安全管理由吴呀负责。吴呀不具备相应建筑从业资质。房屋主体建设完成后，程水石与吴呀口头商定了房屋外墙装修事宜，双方约定按照85元每平方米的平面面积计算工钱，同样是包工不包料，而且不包括排栅搭建工作。

（2）吴呀承接房屋建设工程后，聘请了郑福（死者）、黄水旺、吴月明、徐永华和程月等5名工人施工，吴呀本人也参与施工作业。一般工人工资按照每个工作日160元结算，而杂工程月按照110元结算工钱。施工所需的相关设备、工具由吴呀负责，但吴呀为为工人提供安全帽等劳动防护用品，也未对工人进行安全教育培训。

（3）程水石在房屋基建工程完工后，他让吴呀帮忙找人搭建排栅，期间工人郑福听说屋主要找人搭建排栅，于是他推荐了从事排栅搭建工作的罗偏给程水石认识，之后，程水石与罗偏通过口头约定按照8元每平方米计算搭建竹排栅的费用，是包工包料的，双方没有签订书面的合同，截至事故发生时，程水石已支付了4000元人民币给罗偏。

（三）事故相关人员基本情况

1、自建房屋主

程水石，男，65岁，身份证号码：442827195508******，自然人，住广东省云浮市云城区腰古镇水东村委长流村66号，是房屋土地的权属人。

2、自建房承建方

吴呀，男，67岁，个体包工头，身份证号码：442827195209******，自然人，住广东省云浮市云城区腰古镇云表村委云表村42号，施工队没有施工资质，其本人有30多年相关工作经历，但未经建筑施工安全生产相关培训、教育。

3、排栅搭建承包方

罗偏，男，53岁，身份证号码442821196703******，广东省云浮市云城区腰古镇云表村委陇村人，其承揽了事故自建房排栅搭建工作。

4、出事工人

郑福，男，67岁，身份证码442827195209******，广东省云浮市云城区腰古镇云表村委陇村人，吴呀聘请的建筑施工工人。事故发生时该名工人在外墙排栅上从事高处作业，其未依法取得高处作业相关资格上岗作业。

（四）事故现场情况

8月7日上午8时，吴呀带领工人到程水石自建房建设工地开工，当天他们的工作是为外墙铺设瓷砖，吴呀和郑福使用墨斗在外墙面弹铺设瓷砖的格子，郑福站在排栅最高的那一层上拿着墨斗，吴呀站在正下方的房屋二楼的排栅上协助弹线，黄水旺、吴月明、徐永华等工人则在弹好的格子上铺设瓷砖，程月则负责搅拌混凝土。大概到了上午9时20分许，吴呀与郑福差不多弹好了竖向的线，准备休息一下再继续工作。此时郑福的身体向后面的排栅竹竿靠了一下，他所倚靠的排栅竹竿突然断了，随后郑福从高处坠落到了地面上，当场受了重伤，至此发生了事故。

事故地点位于云浮市云城区腰古镇水东村委程水石自建房建设工地。该房屋已建好3层的框架，墙体已砌筑完毕。在自建房外排栅架最顶层位置（与第三层楼顶平齐），有一个1.2米×1.2米的缺口，该缺口中间位置的一根排栅竹竿已经断开，有一截断开的竹竿已掉落到地面上，据现场工人指认该缺口位置为出事工人郑福高处坠落前所在位置。建筑施工工地未见安全警示标识标语。（如上图所示）

二、事故发生经过、应急救援、评估和善后处理情况

（一）事故发生经过

（二）事故应急救援

事故发生后，吴呀马上从排栅上下来回到地面上，并扶起郑福坐起来，询问郑福的伤情，并叫其他现场工人拨打120急救电话。在现场的屋主程水石也能积极协助救治伤者。过了十来分钟腰古中心卫生院的急救医生就到了现场，急救医生现场检查和采取急救措施后，将伤者郑福送到腰古镇卫生院抢救。抢救至上午10点50分，腰古中心卫生院抢救的医生宣布出事工人郑福抢救无效死亡。

接到事故报告后，区政府、腰古镇政府、区应急管理局、腰古派出所、腰古镇安监所等相关单位负责人迅速赶到事故现场开展应急处置工作。腰古镇政府及时将事故上报相关部门，应急管理部门了解事故和人员伤亡情况后按照规定及时将事故录入事故综合直报系统，并将事故情况及时报告区政府和上级应急部门。

（三）事故应急处置评估

通过对事故应急处置过程调查分析，调查组认为：

1.事故单位方面。经评估认为吴呀、程水石能积极组织工人对出事人员进行施救，现场工人也积极投入抢救出事人员，现场人员能迅速拨打120急救电话协助救治伤员。以上有关人员救援应急较迅速，同时迅速停止了违规作业行为，避免二次事故发生。

2.政府、部门方面。经评估认为区政府、腰古镇政府和应急管理等部门应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时。同时积极开展对死者家属安抚和赔付等善后工作，实现了无衍生二次事故，无发生群体事件，应急救援响应迅速，现场处置得当。

（四）善后处理情况

事故发生后，区政府、区应急管理局、市公安云城分局、区人力资源和社会保障局和腰古镇政府等有关部门及时协助做好善后处理和死者家属安抚工作。经多方努力，在腰古镇政府人民调解委员会的调解下，2020年8月20日，程水石、吴呀、罗偏与死者的家属方达成赔偿和谅解协议，死者遗体已火化，事故善后工作已经处理完毕。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该事故共造成1人死亡，无其他被困人员和受伤人员。死者的基本情况：郑福，男，67岁，身份证码442827195209******，户籍所在地：广东省云浮市云城区腰古镇云表村委陇村人。从《居民死亡医学证明（推断）书》显示其因呼吸衰竭、闭合性胸挫伤和创伤性休克抢救无效死亡。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币25万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

一是郑福安全意识淡薄，麻痹大意，违反安全操作规程，在未戴安全帽、安全带的情况下冒险从事高处作业。

二是排栅搭建工头罗偏不具备排栅搭建资质，搭建排栅所用的材料质量较差，再加上排栅未密闭和设置安全网，未及时排除排栅存在的隐患问题。

（二）事故间接原因

1、工程施工方吴呀不具备工程承包资质和个人从业资格，承接工程施工任务，安全生产责任制和安全管理措施不落实，未编制外墙装修施工方案，在外墙排栅搭建存在质量问题，且未挂设安全网的情况下，盲目安排施工人员在不安全的条件下作业，施工人员均为散工无固定施工单位，安排未经安全教育培训、未取得高处作业操作证的人员上岗作业，是事故发生的重要原因。

2、施工人员郑福年龄较大，文化程度较低，不具备建筑施工安全相关专业知识，未取得高处作业相关资格上岗作业，也是造成此次事故的重要原因。

3、程水石自建房屋未依法办理房屋建设有关手续，违法建设，将房屋建设工程发包给不具备建筑施工资质的施工方，且没有签订专门的安全生产管理协议，对房屋建设工程安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时排除外墙排栅搭建材料质量和未采用密目式安全立网封闭的隐患问题。

（三）事故性质认定

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》及相关法律法规，调查组认定云城区腰古镇私人自建房“8·7”一般事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）郑福，施工作业人员。其安全意识淡薄，麻痹大意，不具备建筑施工安全相关专业知识，违反安全操作规程，在未取得高处作业操作证、未戴安全帽、安全带的情况下冒险从事高处作业。在事故责任认定上，郑福对事故发生负有直接责任,鉴于其已死亡，不再追究其责任。

（二）吴呀，事故房屋建设工程承包方。不具备工程承包资质和个人从业资格，承接工程施工任务，安全生产责任制和安全管理措施不落实，未编制外墙装修施工方案，在外墙排栅搭建存在质量问题、排栅未挂设安全网等安全条件不足的情况下，安排未经安全教育培训、未取得高处作业操作证的人员上岗作业。在事故责任认定上，其对事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）的等有关规定，建议吴呀除须承担相应的民事赔偿责任外，由云城区应急管理局将其移送司法机关处理。

（三）罗偏，事故房屋排栅搭建工头。不具备排栅搭建资质，搭建排栅所使用的排山竹存在质量问题，未及时排除

排栅存在的隐患问题，令在排栅上作业人员的安全得不到保障，在事故责任认定上，其对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）的等有关规定，建议罗偏除须承担相应的民事赔偿责任外，由云城区应急管理局将其移送司法机关处理。

（四）程水石，事故房屋屋主。其将建筑工程发包给不具备相应建筑从业资质的承建者，建设工地安全防护措施不完善，对房屋建设工程安全生产工作统一协调、管理不到位，在事故责任认定上，其对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）的等有关规定，建议程水石除须承担相应的民事赔偿责任外，由云城区应急管理局将其移送司法机关处理。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强建筑施工安全生产管理，促进全区建筑行业安全发展，提出以下防范和整改措施：

1、辖区私人自建房业主、无资质施工单位和作业人员须深刻吸取事故教训，立即停止违法建设施工、违规作业行为，依法完善和办理建设施工许可手续才能继续建设，如有特种作业人员须取得相应特种作业资格才能上岗作业，同时做好安全防护措施，确保安全。

2、强化属地监管责任的落实。腰古镇政府要认真汲取该事故教训，举一反三，认真组织实施全镇安全生产隐患大排查、大整治行动，在辖区内开展一次农村自建房专项治理行动，严格落实农民自建房审批程序，全面、深入、细致开展安全隐患排查活动，认真查找农村建筑施工领域安全生产工作的薄弱环节和突出问题，对发现的安全隐患要及时督促落实整改，并将落实整改情况报区安委办。

3、严格落实责任，建立安全生产监管长效机制。各镇（街）、区住建部门要严格按照“属地管理”和“谁主管、谁负责”的原则，进一步明确强化责任制的落实，并将落实整改情况报区安委办。要构建完善全方位安全生产责任体系，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”。要强化各有关部门、各镇人民政府（街道办）、村民委员会(社区居委会)的职责，层层签订责任书，确保责任落实到位、落实到人，构筑“横向到边、纵向到底”的安全监管网络。