云城区云城街道“8·17”一般安全

事故调查报告

2020年8月17日16时许，位于云城区云城街道兴云东路227号银海广场二楼装修工地，发生一起拆墙作业过程中墙体倒塌致一名工人死亡的一般安全事故，直接经济损失约人民币95万元。

接到事故报告后，为迅速查清事故原因、分析事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，云城区人民政府迅速成立了以副区长为组长，区应急管理局局长、云城街道办事处主任二人为副组长，区府办、市公安局云城分局、区住建局、区司法局、区人社局、区总工会、区应急管理局、云城街道办、兴云派出所、云城街安监所等政府和有关部门人员参加的云城区云城街道“8·17”一般安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请区纪委监委和区检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。

一、基本情况

（一）银海广场概况

银海广场位于云浮市市区兴云东路227号（原市公路局综合楼），房屋编号：44530200144534559794******，从其提供的粤房地权证（云字第0000031029号）显示房屋的房地产权属人为申广志、谭金华、陈昌华、何水生、张文球、冯强、何桂强、何伟洪、何坚等9人按份共有，规划用途为商业。该房屋是2007年拍卖所得，2014年8月5日由粤房地权证云字第0000029180号房屋变更规划用途取得，已于2014年8月6日办理房地产权登记。房屋为钢筋混凝土结构，共18层（其中地上17层，地下1层），建筑面积15665.72平方米。该广场由云浮市银海物业管理公司管理，申广志、谭金华、陈昌华、何水生、张文球、冯志强、何桂强、何伟洪、何坚9人为公司股东。事故地点位于该广场主楼第二层。

（二）工程概况

1、云浮市银海物业管理有限公司与杨仪昌、陈祺于2020年7月22日签订租赁合同（杨仪昌作为乙方代表签署了租赁合同），把银海广场主楼的第二层，房产证证载面积1159平方米，第三层，证载面积1368平方米，第三层大堂中空加建面积100平方米，两层共面积2627平方米，租给杨仪昌、陈祺用于经营沐足按摩、棋牌、K歌项目。租赁期限自2020年8月1日至2030年12月30日止，租金采取固定基准租金的方式每月37/㎡（含管理费），每三年递增5%，2020年8月1日至2020年12月30日为装修免租期共5个月。租赁合同规定，因杨仪昌、陈祺对租赁物管理不善或使用不当发生安全事故产生纠纷而需承担经济和法律责任的，由杨仪昌、陈祺一方承担。杨仪昌、陈祺等人在拆墙施工作业前未办理施工许可手续。

(2)签订租赁合同后，杨仪昌、陈祺计划把银海广场主楼第二、三层装修改造合作经营沐足店，两人约定由杨仪昌负责沐足经营管理，陈祺负责沐足店的装修和装饰工作，两人并未签订书面的合作合同。陈祺把银海广场主楼第二、三层的砌砖工程以包工包料的形式发包给一直长期合作的石小兵，砌墙安装85元/平方米计算劳务费（该工程暂未结算过工程款给石小兵），双方仅仅是口头约定，并未签订相关协议。

（3）由于该项工程涉及拆墙和砌新墙两部分，石小兵只承接了砌墙业务，陈祺让他介绍人员帮他拆墙。随后石小兵打电话给之前有从事拆墙业务的石一对。石一对因为在老家要照顾生病的父亲没办法来云浮，然后他把拆墙工程转介绍给住在广州的老乡谢克标（死者）。陈祺把拆墙工程发包给谢克标，拆墙劳务费用按照45元/平方米计算，中间石小兵和石一对均未收取介绍的相关费用，（事故工地拆墙的工程量：银海广场二楼278.23平方米，三楼296.02平方米，合计574.25平方米）。

（4）谢克标（死者）承接拆墙工程后，聘请了张超祥、刘记东、袁伟昌和张利国等4名工人施工，谢克标本人也参与施工作业。谢克标到拆墙工地看过后，发现所拆的墙体较厚，需要使用冲击钻，于是打电话给石一对，他从石一对那里借了两台冲击钻（冲击钻是周曙光帮忙带到工地的，他到工地后也留下来帮忙拆墙），其他施工工具（电钻1台、8磅锤3个、铁铲3把）都是谢克标提供的。几方各自约定：劳务费用按照每平方米45元计算，拆墙的劳务费用是由陈祺先支付给石小兵，石小兵再把劳务费转给石一对，石一对收到劳务费用后扣除其外甥周曙光的应得劳务费用，剩余的部分转交给谢克标，谢克标发放张超祥、刘记东、袁伟昌和张利国等4人的劳务费。截至事故发生时，拆墙的劳务费用尚未结算。

（三）事故相关单位（人员）基本情况

1、银海广场主楼第二、三层出租方。

云浮市银海物业管理有限公司（以下简称“银海物业公司”），该公司位于云浮市云城区兴云东路227号16楼001号房，工商注册成立于2013年9月，属有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码91445302077920841E，注册资本63万元人民币，事故发生时该公司的法定代表人是申广志，2020年08月24日，该公司法定代表人变更为冯国铭，经营范围：对自有房屋的物业管理及出租。银海物业有限公司未依法建立健全安全生产管理规章制度，也未配备安全生产管理人员。

2、银海广场主楼第二、三层承租方

杨仪昌，男，32岁，身份证号码：522627198807******，自然人，住贵州省天柱县渡马乡新民村瓦厂组。与陈祺租赁了银海广场主楼第二、三层用来经营沐足店，负责将来沐足店开业后的经营管理。

陈祺，男，38岁，身份证号码：511323198202******，自然人，住四川省蓬安县罗家镇正街80号。与杨仪昌租赁了银海广场主楼第二、三层用来经营沐足店，负责沐足店的装修事宜。

3、砌墙工程项目承包方、拆墙工程介绍人之一

石小兵，男，32岁，身份证号码：340826198810******，自然人，住安徽省安庆市宿松县程岭乡橙莲村毛屋组23号，其承揽了事故工地砌墙工作，其介绍拆墙工程给石一对。

4、拆墙工程介绍人之一

石一对，男，身份证号码430522197606******，自然人，是湖南省新邵县石镇和谐村7组22号村民，主要从事承接拆墙等闲散建筑施工工程，事故工地的拆墙工程是经他介绍给谢克标的。

5、拆墙工程项目承包方

谢克标，男，48岁，身份证号码：432824197204******，自然人，是湖南省宜章县天塘镇马鞍山村第12村民小组村民，其经老乡石一对介绍承接银海广场主楼第二、三层拆墙工程业务。

（四）事故现场情况

1、事故地点位于云浮市云城区兴云东路227号银海广场主楼第二层的拆墙工地。银海广场整体结构为框架结构建筑，已完成竣工验收。倒塌的墙体为室内砖混结构墙体，墙体为红砖单砖砌体，该墙体非主力墙，墙体长7.4米、宽0.18米、高3.1米，从现场倒塌的墙体状态并经现场工人指认：发现该倒塌的墙体倒塌前墙根的砖已被打空，整幅墙体已经碎裂倒在地上。出事工人被倒塌的墙体砸中其身体背部，整个人被压在墙体下，面部向地面（因抢救需要压在出事工人身上的砖墙已经搬开，如上图）。出事工人作业区域的光线不足，整个二楼在作业期间只有一盏临时拉设的日光灯。

2、据现场工人讲述，工人在从事对墙体拆除作业时没有佩戴安全帽。现场工人所使用的拆墙工具包括手持式电钻、长柄八角大铁锤、铁铲等。

3、在与墙体倒塌的事故位置同一层的另一处正在拆除的墙体上看到，墙根离地面30厘米高的墙体被打空，结合现场工人的讲述可知工人拆墙方法是先使用冲击钻把墙根打空，再自下往上拆（如上图）。施工现场未设置安全警示标志、标识。

二、事故发生经过、应急救援、评估和善后处理情况

（一）事故发生经过

2020年8月17日下午，谢克标带领张超祥、刘记东、袁伟昌、张利国和周曙光等工人在银海广场二楼进行拆墙作业。由于赶进度，工人们分好工后，各自使用工具开始拆墙作业。谢克标负责拆位于二楼中部位置的墙体，他先使用冲击钻把墙体的墙根打空，然后独自使用铁锤自下而上地进行拆墙作业，至16时10许，突然谢克标所拆的那堵墙发生倒塌，谢克标逃离不及，被倒下的墙体砸中，其头部和身体的大部分被墙体压住了，至此发生了事故。

（二）事故应急救援

事故发生后，现场工人周曙光、张利国马上放下手上的工作，跑过去把压在谢克标身上的墙砖搬开后，呼叫谢克标，谢克标没有回应。周曙光连忙打120叫了救护车并电话通知舅舅石一对，并叫跑到二楼的其他工作人员通知施工现场管理人陈森才，陈森才马上打电话报告事故给老板陈祺。大概20分钟过后，陈森才带着120医生到了二楼事故现场，经医生对谢克标进行现场检查和采取急救措施，但因伤势过重，最终谢克标抢救无效死亡。

接到事故报告后，区政府、云城街道办、区应急管理局、兴云派出所、云城街安监所等相关单位负责人迅速赶到事故现场开展应急处置工作。云城街道办及时将事故上报相关部门，应急管理部门了解事故和人员伤亡情况后按照规定及时将事故录入事故综合直报系统，并将事故情况及时报告区政府和上级应急部门。

（三）事故应急处置评估

通过对事故应急处置过程调查分析，调查组认为：

1.事故单位方面。经评估认为周曙光、张利国等现场工作人员能积极对出事人员进行施救，迅速拨打120急救电话救治伤员，陈森才积极协助应急救援工作，及时报告事故给老板陈祺，组织现场施工人员停止拆墙作业。以上有关人员救援应急较迅速，应急措施得当，避免二次事故发生。

2.政府、部门方面。经评估认为区政府、云城街道办和应急管理等部门应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时。同时积极开展对死者家属安抚和赔款等善后工作，实现了无衍生二次事故，无发生群体事件，应急救援响应迅速，现场处置得当。

（四）善后处理情况

事故发生后，区政府、区应急管理局、区人力资源和社会保障局和云城街道办等有关部门及时协助做好善后处理和死者家属安抚工作。经多方努力，2020年8月26日，陈祺、杨仪昌、石小兵、石一对等人与死者的家属方达成赔偿和谅解协议，死者遗体已火化，事故善后工作已经处理完毕。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该事故共造成1人死亡，无其他被困人员和受伤人员。死者的基本情况：谢克标，男，48岁，身份证号码;432824197204******，户籍所在地:湖南省宜章县天塘镇马鞍山村第12村民小组。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币95万元。

四、事故原因和事故性质

综合事故调查的相关情况，调查组认为，事故原因和性质如下：

（一）事故直接原因

谢克标安全防护意识淡薄，为赶工期及工程进度，未严格遵守从上至下，逐层分段进行拆除的施工工序，违章、冒险进行拆墙作业，直接导致墙体坍塌后砸中其本人的事故发生。

（二）事故间接原因

1、谢克标，其不具备安全生产条件违规承揽工程项目，拆除作业前，未编制施工方案，安全防护措施不足，未佩戴安全帽等防护用品，缺乏拆墙安全作业相关知识。

2、陈祺、杨仪昌，将拆墙工程项目发包给不具备安全生产条件的个人，未与承包人员签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时排除违规拆墙作业和工人未佩戴安全帽等事故隐患。

3、银海物业公司，将经营场所出租给其他单位时，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，租赁合同中未约定各自的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

4、石一对、石小兵，两人在未确认谢克标是否具备拆墙安全作业知识和安全生产条件的情况下，直接或间接将拆墙工程介绍给谢克标。

（三）事故性质认定

调查组认定：云城区云城街道“8·17”一般事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）谢克标，作为工程的承揽人，不具备安全生产条件违规承揽工程项目，拆除作业前，未编制施工方案，安全防护意识淡薄，安全防护不足，未佩戴安全帽等防护用品，缺乏拆墙安全作业相关知识，为赶工期及工程进度，未严格遵守从上至下，逐层分段进行拆除的施工工序，违章、冒险进行拆墙作业，直接导致墙体坍塌砸中其本人并致其死亡的事故发生，其对事故发生负有直接和主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）陈祺、杨仪昌，作为拆墙工程的发包单位，将拆墙工程项目发包给不具备安全生产条件的个人，未与承包人员签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时排除违规拆墙和作业工人未佩戴安全帽等事故隐患，在事故责任认定上，两人负有一定责任。建议陈祺、杨仪昌两人除须承担相应的民事赔偿责任外，由云城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其作出行政处罚。

（三）银海物业公司，作为场所出租方，将经营场所出租给其他单位时，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，租赁合同中未约定各自的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。在事故责任认定上，该公司负有一定责任。建议该公司除须承担相应的民事赔偿责任外，由云城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其作出行政处罚。

（四）石一对、石小兵，两人在未确认谢克标是否具备拆墙安全作业知识和安全生产条件的情况下，直接或间接将拆墙工程介绍给谢克标。建议两人须承担相应的连带民事赔偿责任。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强建筑施工安全生产管理，促进全区建筑行业安全发展，提出以下防范和整改措施：

（一）事故单位要深刻吸取事故教训，要做好对从业人员安全生产教育培训，提高从业人员安全意识和自我保护能力；根据工作实际切实制定出一套行之有效的安全规章制度、操作规程，做好施工现场的安全监管，督促从业人员严格遵守；要做好施工现场的安全防护措施，监督从业人员按要求佩戴好劳动防护用品。 

（二）云城街道办认真落实属地监管责任对近期辖区连续发生建筑施工类事故要提高警醒，认真贯彻落实上级和区委、区政府有关安全生产工作的一系列决策部署，要切实加强领导、严格落实责任，举一反三，认真组织对辖区重点行业领域安全生产领域再部署在动员在排查，督促企业落实安全生产主体责任。

（三）区住建局要继续开展对辖区建筑施工行业的大排查、大整治，结合“一线三排”的工作机制，严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，加强开展对《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）等规范的安全宣传教育和安全技术培训，进一步履行好安全监管职责。同时加大执法力度，对手续不齐全、无视安全生产、违法违规建设的行为要及时制止，排除事故隐患并依法严厉查处，同时加大日常巡查和监管力度，采取切实有效措施遏制同类事故发生。