云城区长益石材厂“3•13”一般

安全事故调查报告

2021年3月13日8时37分许，位于云城区河口街道的云城区长益石材厂发生一起起重伤害事故，造成一名人员死亡，直接经济损失约人民币103万元。

接到事故报告后，云城区人民政府立即启动《云浮市云城区生产安全事故应急预案》，区政府、区应急管理局、河口街道办、河口派出所等政府和有关单位的主要领导、有关人员赶赴事故现场，立即展开善后处置和调查取证工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，区政府成立了云城区长益石材厂“3•13”一般安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区委常委、办公室主任，副区长任组长，区应急管理局局长、河口街道办主任任副组长，区府办、区应急管理局、市公安局云城分局、区司法局、区人力资源和社会保障局、区总工会、河口街道办、河口派出所等政府和职能部门相关人员组成调查组成员，并邀请区纪委监委和区检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘测、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

云城区长益石材厂（以下简称“长益石材厂”），位于云浮市云城区河口街马岗工业区（裕泰石材厂侧），工商注册成立于2009年10月12日，注册资本：人民币28万元，统一社会信用代码：92445302L30720925M，个体工商户，注册号：445302600082486，经营者是练国林，经营范围包括加工、销售：大理石、花岗岩、人造石板材。  

（二）相关人员情况

1.练国林，男，汉族，61岁，初中学历，是广东省云浮市云城街道人，是长益石材厂的经营者和主要负责人。

2.严家荣（死者），男，汉族，50岁，初中学历,是广东省云浮市云城区云城街道人，承揽了长益石材厂桥切车间桥切和异形打磨工序的包工头。

3.刘月娇，女，汉族，50岁，小学学历，是广东省云浮市云城区云城街道人,是严家荣妻子，也是磨板工人。

4.高志华，男，汉族，44岁，初中学历，是广东省云浮市云城区云城街道人，是严家荣聘请的桥切工人。

5.梅励金，男，汉族，51岁，初中学历，是广东省云浮市云城区云城街道人，是严家荣聘请的杂工。

（三）业务承揽概况

严家荣承揽了长益石材厂桥切（即切边）和异形打磨（包括磨直边、倒边、磨鸡咀、拉坑等）工序，2017年2月15日，长益石材厂和严家荣签订了《石材加工承包合同》，约定结算标准和付清办法，双方按照每月确认的产量和单价每月结算一次。后来由于劳务价格的上升调整，双方仅通过口头达成价格调整的协议，由于双方较熟悉了，调整之后就没有更新签订的书面合同。严家荣承包长益石材厂桥切和异形打磨工序后，其妻子刘月娇也跟随其工作，平时根据工作量的多少决定聘请工人的数量。事故发生当天开工的人员中，除了严家荣夫妻外，还有严家荣聘请的高志华、梅励金和一名临时工人，其中高志华是相对固定临时的桥切工人，已跟随其工作五年；梅励金是2020年年尾开始聘请的杂工，另一名临时工人是临时聘请的。工人工资于每月15日后由严家荣以现金方式发放。   

（四）事故设备及现场有关情况

1.事故现场位于长益石材厂厂内桥切车间2号介机作业位置。                                                                               

2.事故现场2号介机的介台平放，两只介台脚向上凸起，介台脚有血迹；介台旁边作业位置散落事故发生后破碎的人造石板材，因抢救出事人员需要，部分破碎的石板已被扶起摆放在旁边，地面和部分碎石板有大量血迹。天车遥控被甩到介台的另一边的地面上。

3.事故中破碎的石板为人造石板材，共三件，每件完整石板规格均为长2.4米、宽1.8米、厚0.02米。

4.厂内有视频监控可清晰看到事故发生的整个过程。

5.该厂进入车间通道的间隔墙上张贴有《自动磨安全操作规程》、《起重机安全操作规程》、《机床安全操作规程》、《安全生产守则》、《吊装作业告知牌》等宣传牌，还有《进入施工现场必须戴安全帽》等警示告知牌，桥切车间旁有拉设安全生产类的横幅。           

6.经对事故时所使用的天车吊夹进行检查，结果无异常。

（五）事故单位的安全生产管理情况

长益石材厂建立了安全生产责任制度、安全生产管理组织机构、重大事故应急救援预案及演练等安全管理制度，制定了本单位机床、起重机、自动磨机、铣平机、搅拌机、压板机安全操作规程并张贴在车间墙面上；制定了安全生产事故隐患排查、登记、治理制度，企业主要负责人每天对厂内各车间进行安全生产检查并做好记录；制定了安全生产教育培训制度和计划，每个月组织一次安全生产教育培训，每半个月组织一次安全生产会议，2月26日组织了复工复产安全会议；有安全生产投入的实施的资料；有为从业人员配备安全帽、安全手套、水鞋等劳动防护用品，事故发生及时如实报告了生产安全事故。

但长益石材厂安全生产主体责任落实不到位。一是安全生产管理职责不明确。该厂未与外包桥切和异形打磨工序的包工头严家荣签订专门的安全生产管理协议、未明确各自的安全生产管理职责。二是统一协调管理不到位。安全管理制度执行不到位，未严格督促厂内工人佩戴安全防护用品，未及时发现并纠正外包作业人员违反操作规程的行为，对严家荣外包队伍的安全生产统一协调、管理不到位。

严家荣自我安全意识淡薄，自我管理和安全生产管理能力不强，未严格执行长益石材厂的《起重机安全操作规程》，未按照厂方要求佩戴劳动防护用品，违规作业，未起到示范守规榜样作用。

二、事故发生经过、应急救援、应急处置评估和善后处理情况

（一）事故发生经过

2021 年 3 月 13 日 8 时 37 分,云城区长益石材厂2号桥切车间，严家荣在未佩戴安全帽的情况下违规独自一人操作桥式起重机吊夹并移动三件石板（三件石板未经捆缚牢固后用钢丝绳或布带吊装），在起吊石板时发生石板从吊夹中脱落，脱落的石板掉落地面并向严家荣站立方向倾倒，严家荣潜意识立即用双手支撑。由于石板太重难以支撑，石板倒地并将严家荣压倒，严家荣在倒地前头部还撞到了旁边介台的铁台脚，从而发生了事故。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，现场工人梅励金和高志华马上跑到2号桥切车间查看情况，看到有石板破碎倒在了介台旁的地面上，两人用手搬起压在最上面一块石板，看到下方石板的缝隙有血迹，便意识到有人被压在下面，梅励金和高志华一边大声喊“救命”，一边继续搬开上面的石板施救，厂内的其他工人有的立即通知单位主要负责人练国林，有的赶到现场帮忙施救。众人把石板搬开后，发现出事人员严家荣伤势严重，其身上多处出血，头部也是满脸血迹。这时练国林也赶到现场，安排工人拨打120急救电话和110报警电话，然后组织现场施救工作，发现情况紧急后当机立断安排司机使用厂内的小货车将伤者严家荣送到云浮市人民医院抢救，并安排人员安抚严家荣的妻子刘月娇。严家荣经医院救治至上午10时许，最终因伤势过重抢救无效死亡。 

在接到事故报告后，区委、区政府高度重视，主要领导赶赴事故现场，指挥协调事故处置工作，并做出批示指示。区应急管理局、河口街道办和河口派出所等主要负责人立即带领人员赶赴事故地点了解情况，并展开事故调查和善后处置工作。河口街道办和区应急管理局在规定时间内逐级上报事故情况，并按要求录入事故综合直报系统上报。

（三）事故应急处置评估

通过对事故应急处置过程调查分析，调查组认为：

1.事故单位方面。长益石材厂的主要负责人练国林能及时拨打120急救和110报警电话，组织工人积极对出事人员进行施救；现场工人能积极参与施救，及时通知单位负责人，并停止施工作业；信息报送较及时，应急救援较迅速，避免二次事故发生。

2.政府部门方面。事故发生后，区委、区政府主要领导亲自到场指挥协调，有效提高了事故处置的效率。河口街道办和有关部门应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，现场处置较合理。同时相关部门积极开展对死者家属安抚和赔付等善后工作，无衍生二次事故，无发生群体事件，现场处置得当。

（四）善后处理情况

事故发生后，按照区委、区政府主要领导的有关指示，区政府、区应急管理局、河口街道办等部门及时协助做好善后处理和死者家属安抚工作。经多方努力，在河口街人民调解委员会的调解下，2021年3月17日，长益石材厂与死者的家属方达成赔偿和谅解协议，死者遗体已火化，事故善后工作已经处理完毕。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该事故造成一名人员死亡。死者严家荣，男，50岁，系广东省云浮市云城区云城街道人，从《居民死亡医学证明（推断）书》显示其因特重型颅脑外伤经抢救无效死亡。

（二）直接经济损失

经统计，事故造成直接经济损失约人民币103万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

经上述分析，调查组认为造成此次事故的直接原因是：

严家荣安全意识淡薄、麻痹大意，自我管理和安全生产管理能力不强，严重违反该厂《起重机安全操作规程》，其在未佩戴安全帽的情况下独自一人操作桥式起重机吊夹并同时移动三件石板，导致操作桥式起重机起吊时石板从吊夹中脱落后倾倒砸中其本人，这是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

经上述分析，调查组认为造成此次事故的间接原因有：

（1）长益石材厂安全生产主体责任落实不够到位。

一是安全生产管理职责不明确。该厂与车间桥切和异形打磨工序包工头严家荣未签订专门的安全生产管理协议、未明确各自的安全生产管理职责。 

二是统一协调管理不到位。安全管理制度执行不到位，未严格督促厂内工人佩戴安全防护用品，未及时发现并纠正外包作业人员违反操作规程的行为，对严家荣外包队伍的安全生产统一协调、管理不到位。

（2）严家荣对自身承揽工作的安全管理不到位。

（二）事故性质

经调查认定，云城区长益石材厂“3•13”一般安全事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）严家荣，作为包工头，其安全意识淡薄、麻痹大意，严重违反该厂《起重机安全操作规程》，其在未佩戴安全帽的情况下独自一人操作桥式起重机吊夹并同时移动三件石板，导致天车起吊时石板从吊夹中脱落后倾倒砸中其本人的事故发生，同时对自身承揽工作的安全管理不到位。在事故责任认定上，严家荣对事故发生负有直接和主要责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不追究其法律责任。

（二）长益石材厂（经营者练国林），企业安全生产管理主体责任落实不到位，该厂与车间桥切和异形打磨工序包工头严家荣未签订专门的安全生产管理协议、未明确各自的安全生产管理职责。安全管理制度执行不到位，未严格督促厂内工人佩戴安全防护用品，未及时发现并纠正外包作业人员违反操作规程的行为，对严家荣外包队伍的安全生产统一协调、管理不到位。在事故责任认定上，长益石材厂对事故发生负有一定的管理责任。建议该厂除须承担相应的民事赔偿责任外，由云城区应急管理局对长益石材厂（经营者练国林）依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的有关规定给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）长益石材厂及辖区其他石材企业要深刻吸取此次事故的教训，认真落实企业安全生产主体责任，企业主要负责人和管理人员要认真学习和履行安全生产管理职责，提高安全风险防控能力。事故单位要做到：一是要邀请第三方具备资质的单位开展事故后的现状评价，在全厂范围全面开展安全隐患排查治理，针对事故暴露的薄弱环节迅速整改，确保消除隐患。二是要进一步完善企业安全责任制，严格执行各项管理规章制度，落实厂内各部门安全生产主体责任。三是要加强车间作业现场安全管理，严格执行起重作业管理制度，严禁违规操作行为，确保安全作业。四是要进一步加强从业人员的安全教育培训，重点针对厂内各岗位实际，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉各项安全生产规章制度和操作规程，同时明确完善员工工作职责、工作范围以及安全操作规程，在不具备独立上岗作业能力情况下，禁止独自操作特种设备，全面加强安全生产管理，坚决防范类似事故的再次发生。

（二）河口街道办要强化属地安全生产监管工作，举一反三，加强安全生产监管队伍建设，迅速组织开展对石材行业的专项整治，对存在企业安全生产主体责任不落实、无视安全生产、隐患整改不力、安全教育培训不到位的企业要坚决予以查处，加大事故警示教育的宣传力度，督促企业落实安全生产管理主体责任，及时消除事故隐患，防范事故发生。

（三）我区负有安全生产监督管理职责的部门要认真贯彻落实上级和区委、区政府关于新时期新形势下安全生产工作的一系列决策部署，严格督促企业落实安全生产主体责任，结合“安全生产三年专项整治行动”、“一线三排”工作机制和石材行业专项整治的有关要求，加大执法监察力度，加强事故警示教育，严厉打击企业安全生产违法违规行为，确保社会经济大局稳定。