福建省东日工程有限公司“12·03”一般

安全事故调查报告

2020年12月3日22时05分许，位于云浮市云城区腰古镇的福建省东日工程有限公司项目工程工地工人宿舍，一新建的蓄水池发生垮塌事故，事故造成两名工人死亡，一名工人受伤，直接经济损失约人民币400万元。

接到事故报告后，为迅速查清事故原因、分析事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，云城区人民政府迅速成立了以副区长为组长，区府办副主任、区应急管理局局长、区住建局局长、腰古镇副镇长四人为副组长，区府办、市公安局云城分局、区住建局、区司法局、区人社局、区总工会、区应急管理局、腰古镇政府、腰古派出所等政府和有关部门人员参加的福建省东日工程有限公司“12·03”一般安全事故调查组（以下简称“事故调查组”）,并邀请区纪委监委和区检察院派员参加事故调查，同时聘请建筑类的专家参与事故调查工作，由专家组出具事故技术分析报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

福建省东日工程有限公司（以下简称“福建东日公司”），位于福建省龙岩市武平县平川街道百斤税126号，工商注册成立于2004年09月，注册资本：人民币10000万元，企业信用代码是913508247661660048，法定代表人是曹达华，经营范围包括：建筑工程施工总承包一级、钢结构工程专业承包一级、市政公用工程施工总承包二级、建筑机电安装工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包工程一级、消防设施工程专业承包二级、环保工程专业承包二级；城市园林绿化工程施工；建筑材料（木材及危险化学品除外）销售；自有建筑机械及设备、房屋、厂房租赁。该公司项目工地的项目经理是曹如春，负责该项目的副总经理和项目总外联是陈光明。

（二）事故相关人员情况

1、曹达华，男，汉族，31岁，是福建省上杭县南阳镇射山村人，现担任福建东日公司法定代表人和主要负责人。

2、陈光明，男，汉族，43岁，是福建省福清市海口镇东峤村人，现担任福建东日公司副总经理和总外联，事故发生时该公司派驻的项目管理人员，也是事故蓄水池的组织建设负责人。

3、曹如春，男，汉族，47岁，是福建省上杭县临江镇振兴路人，现担任福建东日公司的项目经理。

4、林奇辉，男，汉族，27岁，是福建省长乐市文武砂镇壶东村南头厝人，现担任福建东日公司的项目后勤，负责安排工人住宿、卫生、物资发放、食堂、水电供应等工作。

5、陈永富，男，汉族，59岁，是四川省岳池县新场镇杜家寺村2组人，福建东日公司施工班组泥水工，参与建设了事故蓄水池。

6、钟靖竣，男，汉族，28岁，是广西忻城县红渡镇红渡社区红渡街人，福建东日公司电工，事故死者。

7、佘剑强，男，汉族，43岁，是福建省莆田市涵江区白塘镇镇江村镇江人，福建东日公司小工，事故死者。

8、黄勇坤,男，汉族，29岁，是广西忻县红渡镇红渡社区人，福建东日公司电工，事故伤者。

（三）蓄水池建设工程情况

蓄水池建设工程工地位于云浮市云城区腰古镇的福建东日公司项目工程工地第三分部生活区饭堂后，用于供应工人生活用水。该工程由副总经理陈光明负责选址、定图纸以及组织人员施工建设，于2020年11月20日开始建设,2020年11月30日建设完工，2020年12月2日开始蓄水。蓄水池用水泥砖建成，长约5.9米，宽约4.2米，高约2米，厚度约37厘米，事故发生时蓄水池装满了水。蓄水池还存在以下情况：一是蓄水池地基构造不合理。因为水池装满水荷载大，现场实际地基为素砼，没有配筋；二是蓄水池池壁没有加设构造配筋；三是蓄水池池壁、池底没有做防渗措施。内侧池壁没有做防水处理；四是蓄水池四角没有设置钢筋混凝土构造柱，上下没有设置钢筋混凝土圈梁。

（四）事故单位的安全生产管理情况

福建东日公司在工程项目工地设立了安全生产管理组织机构，明确了项目部各部门和人员的安全生产职责，制定了《安全生产责任制考核办法》、《安全生产教育培训管理制度》、《安全检查制度》、《班前安全活动制度》、《施工现场急救措施》、《安全生产文明施工措施费用使用管理制度》、《应急救援预案》等制度文件，对新工人入场开展了三级安全教育培训。但该公司安全生产主体责任落实不到位。法定代表人曹达华安全生产管理职责履行不到位，对项目工程疏于管理，项目工程安全管理混乱，未督促、检查本单位安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患；项目经理曹如春安全生产管理职责履行不到位，涉嫌存在失职行为，对项目工程疏于管理，未认真督促、检查负责的项目工地的安全生产工作；该公司副总经理和总外联陈光明涉嫌存在过失行为，其组织建设蓄水池的设计构造不合理，同时蓄水池未按照相关规范进行建设；该公司生产安全事故隐患排查治理制度不完善，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；事故隐患排查治理情况没有如实记录，并向从业人员通报。

二、事故发生经过、应急救援、应急处置评估和善后处理情况

（一）事故发生经过

2020年12月3日21时许，福建东日公司水电工钟广勇、钟靖竣、黄勇坤和小工刘鸽、佘剑强、赵友发接到后勤部林奇辉的通知，要求几人到蓄水池安装一个增压泵，并把水管接到停水的第二分部生活区。六人带着工具到了项目工地第三分部生活区的蓄水池旁进行作业，他们先是认真查看了蓄水池四周，然后开始分工：赵友发去拿增压泵，刘鸽、佘剑强到附近搬砖块垫高平地，钟广勇、钟靖竣、黄勇坤三人准备好胶管、胶布、热熔器开始在蓄水池旁接驳水管。很快，赵友发拿来了增压泵，接着在蓄水池旁边用铁皮搭建的饭堂里清理废旧电缆，22时05分，蓄水池四面墙体突然发生了垮塌，垮塌的水泥墙把钟靖竣、黄勇坤和佘剑强压在下面，至此发生了事故。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，钟广勇先爬起来，看见钟靖竣、黄勇坤和佘剑强三人被水泥墙压在地下，刘鸽、赵有发也赶紧冲过来，三人一起想把水泥砖墙搬开救人，但是由于墙体太重搬不动，两人大声呼喊其他工人过来帮忙，有现场工人打电话通知陈光明、林奇辉。接着，陈光明、林奇辉和附近的工人赶来，陈光明组织工人开展施救工作，林奇辉先后拨打了120急救电话和110报警电话。随后，陈光明指挥工人用吊机把水泥墙吊起放到一旁，佘剑强、黄勇坤、钟靖竣三人先后被救出，其中佘剑强、钟靖竣经120急救医生现场抢救无效死亡，黄勇坤被送云浮市人民医院救治。

在接到事故报告后，市、区两级人民政府主要领导迅速作出批示并赶往事故现场指挥事故救援处置，尽力抢救出事人员，市、区应急管理部门、住建部门、公安部门和腰古镇政府等有关领导立即带领人员赶赴事故地点了解情况，并展开事故调查和善后处置工作。腰古镇政府和区应急管理局在规定时间内逐级上报事故情况，并按要求录入事故综合直报系统上报。

（三）事故应急处置评估

通过对事故应急处置过程调查分析，调查组认为：

1.事故单位方面。福建东日公司的现场负责人、管理人员能及时拨打120急救和110报警电话，组织工人积极对出事人员进行施救；现场工人能积极参与施救，及时通知公司主管人员，并停止施工作业；信息报送较及时，应急救援较迅速，避免了二次事故发生。

2.政府部门方面。事故发生后，政府和部门应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，现场处置较合理。同时积极开展对死者家属、伤者安抚和赔付等善后工作，无衍生二次事故，无发生群体事件，现场处置得当。

（四）善后处理情况

事故发生后，区政府、区应急管理局、市公安云城分局、区人力资源和社会保障局和腰古镇政府等有关部门及时协助做好善后处理和死者家属、伤者安抚工作。经多方努力，在腰古镇人民调解委员会的调解下，2020年12月9日，死者钟靖竣、佘剑强的家属与福建东日公司达成赔偿和谅解协议，死者钟靖竣、佘剑强尸体已火化。伤者黄勇坤没有生命危险，正康复治疗中。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成2名工人死亡,1名工人受伤。其中：

1、死者钟靖竣，男，28岁，户籍住址：广西忻城县红渡镇红渡社区红渡街人。从其《居民死亡医学证明（推断）书》显示，钟靖竣因大胸腹多部位复合外伤死亡。

2、死者佘剑强，男，43岁，户籍住址：福建省莆田市涵江区白塘镇镇江村镇江人。从其《居民死亡医学证明（推断）书》显示，佘剑强因大胸腹多部位复合损伤死亡。

3、伤者黄勇坤，男，29岁，户籍住址：广西忻城县红渡镇红渡社区红渡街人。从其《南方医科大学珠江医院出院小结》显示，黄勇坤骨盆骨折，双侧大腿截肢。

（二）直接经济损失

经统计，事故造成人身伤亡及善后处理、医疗费用支出、赔偿等直接经济损失约人民币400万。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

调查组根据事故现场状况、有关人员的调查询问，并结合专家组的《砖砌露天蓄水池垮塌事故技术分析报告》，对事故原因进行分析得出：

1、蓄水池未经具备资质的人员设计，构造不合理。

（1）蓄水池地基构造不合理。因为水池装满水荷载大，如果地基沉陷，会导致池壁开裂。为了防止不均匀沉陷，池底最好为钢筋混凝土底板（现场实际地基为素砼，没有配筋）。

（2）蓄水池池壁没有加设构造配筋。砖砌体结构虽抗压强度大，而抗拉强度低，当池内充满水时，对池壁产生较大的侧压力。池壁需要计算，并且每砌筑3层需放一层拉结构造钢筋（现场实际砖砌体没有设置构造配筋）。

（3）蓄水池池壁、池底没有做防渗措施。内侧池壁没有做防水处理。

（4）蓄水池四角没有设置钢筋混凝土构造柱，上下没有设置一道钢筋混凝土圈梁。

2、经专家组分析计算所得出的数据结果显示：蓄水池侧壁强度不满足承载力要求。

综上所述，导致“12·03”生产安全事故的直接原因是：蓄水池设计构造不合理，结构强度储备不足，且侧壁强度不满足承载力要求。

2、间接原因

福建东日公司安全生产主体责任落实不到位，项目工地安全管理混乱，项目工程有关负责人安全生产管理职责履行不到位，生产安全事故隐患排查治理制度不完善，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况没有如实记录，并向从业人员通报。

（二）事故性质

经调查认定，福建东日公司“12·03”一般安全事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一） 建议司法机关处理人员

1、陈光明，福建东日公司副总经理和总外联，事故发生时该公司派驻的项目管理人员，事故蓄水池组织建设负责人。组织建设蓄水池过程中存在过失行为，其组织建设的蓄水池设计构造不合理，结构强度储备不足，蓄水池没有按照相关规范进行施工，砖砌体还未达到设计强度就投入使用，未及时采取措施消除事故隐患。在事故责任认定上，陈光明对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）的等有关规定，建议由云城区应急管理局将其移送司法机关处理。

2、曹如春，福建东日公司项目工程的项目经理。其安全生产管理职责履行不到位，存在失职行为，对项目工程疏于管理，未认真督促、检查负责的项目工地的安全生产工作。在事故责任认定上，其对事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）的等有关规定，建议由云城区应急管理局将其移送司法机关处理。

（二）对相关单位的处罚建议

福建东日公司，安全生产主体责任落实不到位，对项目工地的安全管理不到位，现场管理混乱，对事故隐患排查治理不到位，对蓄水池的建设过程监督管理不到位，在事故责任认定上，该公司对此次事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项之规定，建议云城区应急管理局对该公司作出行政处罚。

（三）事故单位责任人处理建议

1、曹达华，福建东日公司法定代表人。作为该企业安全生产主要负责人和安全生产第一责任人，履行安全生产管理职责不到位，对项目工程疏于管理，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对事故的发生负有管理责任。建议云城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，对其处以其上一年年收入30%的行政处罚。

2、林奇辉，蓄水池安全管理不到位，砖砌体还未达到设计强度就投入使用，对事故发生负有一定的管理责任，建议由福建东日公司按照公司有关规定进行处理，并将处理结果报云城区住建局和云城区应急管理局备案。

3、陈永富，没有按照相关规范进行施工建设蓄水池，对事故发生负有一定的责任，建议由福建东日公司按照公司有关规定进行处理，并将处理结果报云城区住建局和云城区应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施建议

（一）福建东日公司及辖区同类生产经营单位须依法加强安全生产管理，确保安全生产。一是进一步完善本单位安全生产责任制，保证安全生产投入的有效实施；二是立即全面开展隐患排查治理和整改工作，按照“一线三排”工作机制的要求，及时对新建建筑、临时搭建建筑进行安全检查和维护，及时拆除违规搭建建筑，消除不符合安全要求的事故隐患，以达到安全要求。三是按照“四不放过”的原则，根据公司内部规定对事故责任人进行处理，警示全体人员，对施工人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，切实提高企业安全生产管理水平。四是进一步加强对作业人员的安全教育和技术培训，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。同时，要进一步开展各类安全生产宣传和培训工作，普及安全生产知识，提高作业人员的安全防范意识和能力，防范同类事故发生。

（二）全区各有关部门要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真贯彻落实上级和区委、区政府有关安全生产工作的决策部署，强化安全生产红线意识，认真落实监管责任。要严格督促企业落实安全生产主体责任，结合上级安全生产的有关指示精神，大力开展企业主要负责人履行安全生产管理职责专项行动，加大执法监察力度，加大事故警示教育，严厉打击企业安全生产违法违规行为，确保社会经济大局稳定。

（三）各镇人民政府以及街道办事处要进一步充实和保障本级安全生产监管力量，严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，进一步履行好安全监管职责。要进一步加强对辖区建设工地违法违规行为的打击力度，对无视安全生产的行为要及时制止，要加大排除事故隐患力度并依法严厉查处，同时加大日常巡查和监管力度，防范类似事故发生。