云城区河口街田心村私人自建房“11•11”

一般安全事故调查报告

2020年11月11日下午5时许，位于云城区河口街田心村委田心村一私人自建房施工工地，发生一起高空坠落事故，造成一名工人重伤，该名工人当即被送往云浮市人民医院抢救，并于11月12日转送至广州市三九脑科医院救治，至2020年11月19日0时38分因救治无效死亡，事故直接经济损失约人民币100万元。

接到事故报告后，为迅速查清事故原因、分析事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，云城区人民政府迅速成立了以副区长为组长，区府办副主任、区应急管理局局长、河口街道办事处主任为副组长，区府办、市公安局云城分局、区住建局、区司法局、区人社局、区总工会、区应急管理局、河口街道办事处、河口派出所、河口街安监所等政府和有关部门人员组成的云城区河口街田心村私人自建房“11•11”一般安全事故调查组（以下简称“事故调查组”）,同时邀请区纪委监委和区检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。

一、基本情况

（一）自建房概况

该私人自建房位于云城区河口街道田心村委田心村，从其提供的云府集建（1998）字第000284号《集体土地建设用地使用证》显示该房屋土地的使用者是梁少琼，地号为23-03-0298，用地面积为281.7平方米，土地用途：住宅。该自建房于2020年5月开始在原有地基上动工建设，没有办理《建设用地规划许可证》和《建设工程规划许可证》，房屋为框架结构，自建房占地面积约80平方米，现建筑面积约350平方米，计划建五层，已建至第四层，第四层屋面模板尚未安装完毕（如图一所示），四楼地面到楼面模板的高度为2.9米。

（二）工程概况

（1）屋主方对房屋建设期间的日常管理主要由屋主梁少琼的儿子夏青洪负责，主要包括采购建筑材料、联系承包人员、商定房屋建设承包事宜和日常管理等。屋主梁少琼则负责房屋建设所需资金，极少参与房屋建设期间的施工安全管理。

（2）在房屋建设前，屋主梁少琼的儿子夏青洪与包工头冯孟明没有签订书面的承建合同，双方仅仅通过口头形式商定承包房屋建设工程事宜，双方约定房屋建设工程由冯孟明包工建设，每平方米按300元人民币计算劳务费用，冯孟明负责建成毛坯（包括主体建设、柱梁框架、砌砖、模板、墙体批荡和建筑材料搬运等），夏青洪负责采购建筑材料。双方还口头约定由冯孟明聘请建筑施工工人和负责工地现场安全管理。

（3）冯孟明承接房屋建设工程后，聘请了夏金兰、夏金水、冯明朝等3名工人施工，冯孟明本人也参与施工作业。至事故发生，冯孟明已支付部分工资给工人。施工所需的相关设备、工具由冯孟明负责提供。

（三）事故相关人员基本情况

1、自建房屋主

梁少琼，女，72岁，广东省云浮市云城区河口街道田心村委田心村人，是房屋土地的权属人。

2、自建房建设日常管理者

夏青洪，男，45岁，广东省云浮市云城区河口街道田心村委田心村人，是梁少琼的大儿子，在自建房建设施工期间，其也是屋主方日常主要的管理人员。

3、自建房包工头

冯孟明，男，57岁，房屋建设包工头，也是事故中的死者，系广东省云浮市云城区河口街田心村委栈村人。其本人不具备建筑施工相关资质，其所聘请的工人也未经建筑施工相关安全培训、教育。

（四）事故现场情况

1、事故房屋位于云浮市云城区河口街道田心村委田心村内，地号为23-03-0298.事故现场位于该在建房屋四楼大厅位置的西南角（即是该楼层设置简易提升机安装位置的旁边）。

2、据现场工人夏金水讲述和指认：出事人员冯孟明是从四楼屋面模板处坠落四楼地面的，现场未见明显血迹。

3、据现场人员夏金水及夏青洪讲述：工人在施工作业

期间没有佩戴安全帽。自建房外墙搭建了竹排栅，但是没有设置密目式安全防护网，竹排栅所使用的竹材料有部分较陈旧，存在一定的质量问题。在自建房的一楼挂设了3个安全警示牌，警示牌内容有“进入施工现场必须佩戴安全帽”、“当心坠落、注意安全、当心绊倒”、“当心坠物、当心碰头、当心落物”等。（如图四所示）

                      （图四）

二、事故发生经过、应急救援、评估和善后处理情况

（一）事故发生经过

11月11日下午5：30左右，冯孟明带领夏金兰、夏金水、冯明朝等人在梁少琼自建房建设工地安装模板。当时冯明朝在二楼至三楼中间的梯台处制作小模板，冯孟明、夏金水、夏金兰在四楼楼面安装模板，冯孟明站在靠近楼梯口（楼梯尚未安装模板）一侧，工人夏金水和夏金兰也在4楼楼面其他方位干活。当冯孟明背对楼梯口拖曳模板往后退时，不慎踩空导致身体失衡并坠落到四楼简易提升机旁的地面上，当场受了重伤，至此发生了事故。

（二）事故应急救援

事故发生后，夏金水、夏金兰马上从四楼模板架上下来，听到声响的夏青洪、冯明朝也赶到三楼，看到冯孟明头朝提升机一侧、脚朝着屋内侧卧着一动不动，夏青洪和其他工人扶冯明朝坐起来，发现他昏倒后，连忙按压他的人中，依然没有反应。夏金兰急忙拨打了120急救电话，然后和夏金水、冯明朝等人把冯孟明抬下楼，一直抬到公路旁，大概15分钟后救护车就到了现场，急救医生现场检查和采取急救措施后，将伤者冯孟明送到云浮市人民医院抢救，并于11月12日转送至广州市三九脑科医院救治，至2020年11月19日晚12时38分，伤者冯孟明因救治无效死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、河口街道办事处、河口派出所、河口街安监所等相关单位负责人迅速赶到事故现场了解事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，并做好安抚死者家属和协调赔款事宜等善后工作。区应急管理部门还按照规定及时将事故录入事故综合直报系统，并将事故情况及时报告区政府和上级应急部门。

（三）事故应急处置评估

通过对事故应急处置过程调查分析，调查组认为：

1、事故单位方面。经评估认为夏青洪和现场工人能积极对冯孟明进行施救，迅速拨打120急救电话协助救治伤员，现场工人也积极投入抢救出事人员。

2、政府、部门方面。经评估认为区政府、河口街道办事处和应急管理等部门在接到事故报告后迅速采取行动，赶赴现场并进行调查取证，并将事故信息按规定及时上报。同时积极开展事故善后处置工作，应急处置较得当。

（四）善后处理情况

  事故发生后，河口街道办、区应急管理局等政府和有关部门及时协助做好善后处理和死者家属安抚工作，经协商双方最终未能达成赔偿和解。目前，死者遗体已于11月21日火化，相关赔偿事宜双方将通过法律途径解决。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该事故共造成1人死亡，无其他被困人员和受伤人员。死者的基本情况：冯孟明，男57岁，户籍所在地：云城区河口街田心村委栈村101号。从《居民死亡医学证明（推断）书》显示其死亡原因是创伤性蛛网膜下腔出血。

（二）事故直接经济损失

经统计，该起事故造成直接经济损失约人民币100万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

经上述分析，调查组认为造成此次事故的直接原因有：

冯孟明安全意识淡薄，麻痹大意，未按照规范佩戴安全帽等劳动防护用品，其在四楼楼面安装模板时，背对楼梯口拖曳模板往后退时不慎脚底踩空，失足从楼面坠落四楼地面，直接导致事故的发生。

（二）事故间接原因

经上述分析，调查组认为造成此次事故的间接原因有：一是工程施工方冯孟明不具备建设工程承包资质和个人从业资格承接建设工程项目，安全生产责任制和安全管理措施不落实，未编制模板安装施工方案，未佩戴安全帽等安全防护用品的情况下盲目施工。二是施工人员年龄较大，文化程度较低，不具备建筑施工安全相关专业知识。三是屋主梁少琼及其儿子夏青洪未依法办理房屋建设有关手续，涉嫌存在违法建设行为，将房屋建设工程发包给不具备建筑施工资质的施工方冯孟明，且没有签订专门的安全生产管理协议，对房屋建设工程安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时督促施工工人佩戴安全帽，也未能够及时排查事故安全隐患。

（三）事故性质认定

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》及相关法律法规，调查组认定云城区河口街田心村私人自建房“11•11”一般安全事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）冯孟明，其安全意识淡薄、麻痹大意，不具备建设工程承包资质和个人从业资格承接建设工程项目，安全生产责任制和安全管理措施不落实，未编制模板安装施工方案，未佩戴安全帽等安全防护用品的情况下盲目施工，直接导致事故的发生。在事故责任认定上，其负有直接和主要责任。鉴于冯孟明已在事故在死亡，建议不追究其法律责任。

（二）梁少琼，事故房屋屋主。其将建筑工程发包给不具备相应建筑从业资质的承建者，建设工地安全防护措施不完善，对房屋建设工程安全生产工作统一协调、管理不到位。在事故责任认定上，其对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）的等有关规定，建议梁少琼除须承担相应的民事赔偿责任外，由云城区应急管理局将其移送司法机关处理。

（三）夏青洪，事故房屋建设日常管理者。其将房屋建设工程发包给不具备建筑施工资质的施工方冯孟明，且没有签订专门的安全生产管理协议，对房屋建设工程安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时督促施工工人佩戴安全帽，也未能够及时排查事故安全隐患。在事故责任认定上，其对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）的等有关规定，建议由云城区应急管理局将其移送司法机关处理。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强建筑施工安全生产管理，促进全区建筑行业安全发展，提出以下防范和整改措施：

（一）强化属地监管责任的落实。河口街道办事处要认真吸取该事故教训，举一反三，切实加强领导、严格落实责任。在辖区内开展一次农村自建房专项治理行动，全面、深入、细致开展安全隐患排查活动，认真查找农村建筑施工领域安全生产工作的薄弱环节和突出问题，对发现的安全隐患要及时督促落实整改，并将落实整改情况报区安委办。

（二）严格落实监管部门职责。区自然资源局、区住建局要严格按照“谁主管、谁负责”的原则，进一步明确强化责任制的落实，结合安全生产三年专项整治行动的要求深入开展生产安全隐患大排查大整治活动，确保全区安全生产形势稳定。

（三）各镇人民政府以及街道办事处要进一步明确部门监管责任，严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”、“谁主管谁负责”、“谁审批谁监管”和“一线三排”工作机制的要求，进一步履行好安全监管职责。