云浮市云城区辉煌石代石材有限公司

“10•10”一般安全事故调查报告

2020年10月10日8时07分许，位于云城区安塘街道的云浮市云城区辉煌石代石材有限公司发生一起物体打击事故，一名工人在鎅石车间进行出石作业时，不慎被一块从鎅台上滚落的长条石材荒料砸中，造成该名工人死亡，直接经济损失约人民币100万元。

接到事故报送后，云城区人民政府立即启动《云浮市云城区生产安全事故应急预案》，区应急管理局、安塘街道办、安塘派出所等有关单位的领导及人员赶赴事故现场，立即展开善后处置和调查取证工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，区政府成立了云浮市云城区辉煌石代石材有限公司“10•10”一般安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），由副区长任组长，区应急管理局局长、安塘街道办事处主任任副组长，由区府办、区应急管理局、市公安局云城分局、区司法局、区人力资源和社会保障局、区总工会、安塘街道办、安塘派出所等政府和职能部门相关人员组成调查组成员，并邀请区纪委监委和区检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘测、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

   一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

云浮市云城区辉煌石代石材有限公司（简称“辉煌石材公司”），位于云浮市云城区安塘街古宠村委会夏小公路新围村对面，工商注册成立于2016年12月，注册资本：人民币10万元，企业信用代码是91445302MA4W37EF06，法定代表人是王小江，经营范围包括加工、销售：花岗石、石材制品。

（二）相关人员情况

1.王小江，男，汉族，20岁，四川省渠县丰乐镇人，是辉煌石材公司法定代表人。

2.李鹏，男，汉族，32岁，四川省渠县涌兴镇人，是辉煌石材公司厂长。

3.陈雄坤，男，汉族，55岁，广西苍梧县六堡镇人，是辉煌石材公司出入石工人。

4.于敏现，男，汉族，46岁，广西苍梧县六堡镇人，是辉煌石材公司大鎅工，也是出入石工人。

（三）事故设备及现场有关情况

1、鎅台长3.67米，宽0.6米，离地面高1.7米。

2、事故中滚落的石材荒料长3.67米，宽0.57米，高0.32米，该石材荒料仅由两木方条垫着放在鎅台上，未采取其他有效措施固定，事故发生后该荒料已滚落地面，表面有血迹，其旁边有一根铁撬。

3、倒塌的印度红石板每块长3.45米，宽0.94米，厚0.015米，共38块，其中6块已破碎。     

4、厂区内有张贴安全生产警示标志和标语，在办公室外墙有张贴部分安全管理制度和操作规程。

（四）事故单位的安全生产管理情况

辉煌石材公司企业主要负责人建立了安全生产责任制，成立了主要负责人为组长、厂长为副组长的安全生产领导小组，制定了本单位大切机车间的安全操作规程和出石安全操作规程并张贴在办公室周围，有为从业人员配备口罩、耳机、安全帽等劳动防护用品，有建立安全生产隐患排查制度，定期检查机械设备和检修天车，有为工人购买了团体意外险和雇主险，事故发生及时如实报告了生产安全事故。

但该公司安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训工作不到位，仅仅在开会时有口头提醒工人注意安全，从业人员未经教育培训合格上岗作业，未建立安全生产教育培训档案，未如实记录事故隐患排查治理情况，对放置和固定石板的车台存在的不安全状态的事故隐患未及时发现并消除隐患；企业主要负责人王小江主要负责人安全生产管理职责履行不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，虽有开展隐患排查工作，但对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患；安全管理人员李鹏安全生产管理职责履行不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，未及时纠正违反操作规程的行为；工人安全意识、安全操作技能、事故预防和应急处置能力不足。

二、事故发生经过、应急救援、应急处置评估和善后处理情况

（一）事故发生经过

10月10日上午，陈雄坤和于敏现在鎅石车间进行出石作业，他们的工作是将1号鎅机上已经鎅好的印度红石板整理出来，具体操作流程是：先将鎅机两侧的碎石板清理出来，然后把摆放荒料的车台撬动到天车可操作的范围内，再使用天车将石板吊出来。8：07分许，陈雄坤和于敏现已经把碎石板清理到通道边上的垃圾箱，陈雄坤整理垃圾箱，而于敏现则到车台后使用铁橇撬动车台，想把车台推动到指定的位置，不料他刚撬动车台，车台上的三扎石板突然倒塌并将顶住石板的长条荒料推倒，长条荒料滚落下来刚好砸中于敏现，从而发生了事故。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，工人陈雄坤马上跑过去查看情况，看到于敏现被掉落的长条荒料压住了三分之一的头部、上半身和右脚。陈雄坤赶紧使用铁支撬起荒料，试图把于敏现救出来，但是没有撬动，于是大声呼叫其他工人过来帮忙，在厂内的厂长和工人很快赶来帮忙，众人齐心协力将长条荒料抬放到一边并将于敏现抬到厂门口的椅子上。厂内现场有关负责人和工人拨打了120急救电话和110报警电话，厂长也通知了公司主要负责人员和管理人员，公司主要负责人王小江很快赶到现场组织施救工作。大概15分钟后，安塘街道的救护车到了，随后市人民医院的救护车也到了，出事工人被救护车送往市人民医院救治，经医院救治至12时许，最终因伤势过重抢救无效死亡。 

在接到事故报告后，区应急管理局、安塘街道办和安塘派出所等政府和部门值班领导立即带领人员赶赴事故地点了解情况，并展开事故调查和善后处置工作。安塘街道办和区应急管理局在规定时间内逐级上报事故情况，并按要求录入事故综合直报系统上报。

（三）事故应急处置评估

通过对事故应急处置过程调查分析，调查组认为：

1.事故单位方面。辉煌石材公司的现场有关负责人或管理人员能及时拨打120急救和110报警电话，组织工人积极对出事人员进行施救，并停止生产作业，信息报送较及时，应急救援较迅速，避免二次事故发生。

2.政府部门方面。事故发生后，政府和部门应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，及时对事故单位作出暂时停产停业整顿的决定，现场处置较合理。同时积极开展对死者家属安抚和赔付等善后工作，无衍生二次事故，无发生群体事件，现场处置得当。

（四）善后处理情况

   事故发生后，区政府、区应急管理局、安塘街道办等政府和有关部门及时协助做好善后处理和死者家属安抚工作。2020年12月17日，死者遗体已火化，由于死者家属方提出赔偿要求与辉煌石材公司存在较大差距，目前死者的家属与辉煌石材公司仍未达成赔偿和谅解协议。但该公司为死者于敏现购买的团体意外保险的人民币60万元赔偿款已赔付给了死者家属方。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

1.人员伤亡情况：事故造成1名工人死亡。死者于敏现，男，46岁，出生日期：1974年8月21日，身份证号码：4504211974xxx，户籍住址：广西苍梧县六堡镇首溪村，其因伤势过重抢救无效死亡。

2.直接经济损失：经统计，事故直接经济损失约人民币100万。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

经上述分析，调查组认为造成此次事故的直接原因有：

一是于敏现安全意识淡薄、麻痹大意，违反安全操作规程，直接使用铁撬撬动车台，导致车台上的三扎石板倒塌并将顶住石板的长条荒料推倒，长条荒料掉落下来砸中于敏现，直接造成事故发生。二是放置和固定石板的车台存在不安全状态，石板仅由两块未完全固定的长条荒料支撑，石板倒塌后长条荒料也发生移动并滚落地面，从而将正在下方作业的于敏现砸倒。

2、间接原因

（1）辉煌石材公司企业安全生产主体责任落实不到位。安全教育培训工作不到位，从业人员未经教育培训合格上岗作业，未建立安全生产教育培训档案，未如实记录事故隐患排查治理情况，对放置和固定石板的车台存在的不安全状态的事故隐患未及时发现并消除隐患。

（2）主要负责人王小江安全生产管理职责履行不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，虽有开展隐患排查工作，但对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。

（3）安全管理人员李鹏安全生产管理职责履行不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，未及时纠正违反操作规程的行为。

（二）事故性质

经调查认定，云浮市云城区辉煌石代石材有限公司“10•10”一般安全事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）于敏现，其安全意识淡薄、麻痹大意，违反安全操作规程，直接使用铁支撬动车台，导致车台上的三扎石板倒塌并将顶住石板的长条荒料推倒，长条荒料滚落下来砸中其本人，直接造成事故发生，在事故责任认定上，其负有直接责任。鉴于于敏现已在事故在死亡，建议不追究其法律责任。

（二）王小江，其主要负责人安全生产管理职责履行不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，虽有开展隐患排查工作，但对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。在事故责任认定上，其对事故发生负有管理责任。建议由云城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的有关规定，对该王小江作出行政处罚。

（三）李鹏，其安全生产管理职责履行不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，未及时纠正违反操作规程的行为，在事故责任认定上，其对事故发生负有一定的管理责任，建议由辉煌石材公司撤销其安全生产有关职务，并将有关处理情况书面报云城区应急管理局备案。

（四）辉煌石材公司，该公司企业安全生产主体责任落实不到位。安全教育培训工作不到位，从业人员未经教育培训合格上岗作业，未建立安全生产教育培训档案，未如实记录事故隐患排查治理情况，对放置和固定石板的车台存在的不安全状态的事故隐患未及时发现并消除隐患。在事故责任认定上，该公司对事故发生负有责任，建议该公司除须承担相应的民事赔偿责任外，同时由云城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的有关规定，对该公司作出行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）辉煌石材公司及辖区其他石材企业要深刻吸取此次事故的教训，认真落实企业安全生产主体责任，立即暂时停产停业整顿，企业主要负责人和管理人员要认真学习和履行安全生产管理职责，提高安全风险防控能力，在全厂范围全面开展安全隐患排查治理，发现隐患立行立改，针对事故暴露的薄弱环节迅速整改，同时要进一步完善企业安全责任制，要进一步加强企业安全教育培训，树牢“生命至上，安全第一”的理念，全面加强安全生产管理，坚决防范类似事故的再次发生。

   （二）安塘街道办要强化属地安全生产监管工作，举一反三，加强安全生产监管队伍建设，迅速组织开展对石材行业的安全生产大检查，对存在企业安全生产主体责任不落实、无视安全生产、隐患整改不力、安全教育培训不到位的企业要坚决予以查处，加大事故警示教育的宣传力度，督促企业落实好安全生产主体责任，及时消除事故隐患，防范事故发生。

（三）我区负有安全生产监督管理职责的部门要认真贯彻落实上级和区委、区政府关于新时期新形势下安全生产工作的一系列决策部署，严格督促企业落实安全生产主体责任，结合“安全生产三年专项整治行动”和“一线三排”工作机制的有关要求，大力开展企业主要负责人履行安全生产管理职责专项行动，加大执法监察力度，加大事故警示教育，严厉打击企业安全生产违法违规行为，确保社会经济大局稳定。