云浮市茂盛万嘉石材有限公司“5•25”

一般安全事故调查报告

2021年5月25日15时10分许，位于云城区河口街道的云浮市茂盛万嘉石材有限公司发生一起触电事故，造成一名人员死亡，直接经济损失约人民币83.5万元。

接到事故报告后，云城区人民政府立即启动《云浮市云城区生产安全事故应急预案》，区政府、区应急管理局、河口街道办、河口派出所等政府和有关单位的主要领导、有关人员赶赴事故现场，立即展开善后处置和调查取证工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，区政府成立了云浮市茂盛万嘉石材有限公司“5•25”一般安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区委常委、办公室主任，副区长任组长，区应急管理局局长、河口街道办事处主任任副组长，区府办、区应急管理局、市公安局云城分局、区司法局、区人力资源和社会保障局、区总工会、河口街道办、河口派出所等政府和职能部门相关人员组成调查组成员，并邀请区纪委监委和区检察院派员参与事故调查，同时聘请电气类的专家参与事故调查工作，由专家组出具事故技术分析报告。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘测、查阅资料、调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

云浮市茂盛万嘉石材有限公司（以下简称“茂盛万嘉石材公司”），位于云浮市云城区河口街马岗村委马岗洞，工商注册成立于2014年11月19日，注册资本：人民币200万元，统一社会信用代码：91445300323220729F，有限责任公司（自然人独资），法定代表人李丕烈，营业执照上的经营范围包括加工、销售：花岗岩、大理石板材、石材工艺制品、建筑材料（不含危险物品）；石材贸易，普通货物进出口，承接装修装饰工程业务。该公司实际上主要从事石材贸易，普通货物进出口业务。

（二）相关人员情况

1.李丕烈，男，汉族，46岁，初中学历，福建省宁德市霞浦县牙城镇凤门村人，茂盛万嘉石材公司法定代表人，未参与企业日常的经营管理工作。

2.吴阿都，男，汉族，51岁，小学学历，福建省宁德市霞浦县牙城镇凤门村人，茂盛万嘉石材公司总经理和主要负责人，负责企业日常全面管理工作。

3.张治华，男，汉族，53岁，小学学历，四川省仪陇县新政镇夹马氏石村22号人，外包搬运工工头。

4.钱明兴（死者），男，汉族，40岁，贵州省湄潭县新南乡角口村黄水井组32号人，挂石板工人。

（三）业务承揽概况

张治华搬运工组织承揽了茂盛万嘉石材公司石板挂墙安装的工作，双方自2014年断断续续开展劳务合作，劳务合作并非固定，双方也没有签订书面劳务合同或安全生产管理协议，仅仅口头约定劳务费按照30元每块计算石板安装费用，安装工人由张治华组织安排，茂盛万嘉石材公司有工作需要就联系张治华安排人员到厂内工作。茂盛万嘉石材公司负责人吴阿都通过联系张治华找工人安装石板，吴阿都把劳务费支付给张治华，而张治华抽取5%费用后再按劳分配给出工工人，支付方式使用微信转账或现金发放。事故发生当天开工的人员中，包括死者钱明兴在内，还有饶大顺、简华、梁光华、李学林四名工人，他们均是张治华搬运工组织的成员。事故中所使用的升降平台是茂盛万嘉石材公司提供的。

（四）事故设备及现场有关情况

1、地面石板展示装饰灯不锈钢线槽，用验电笔测试，其外壳带电。不锈钢方槽内有装饰照明灯具若干，方槽面上有控制照明灯具单极开关一个（控火线），其进线电源线经地面扁线槽接装饰背板后电源主线路，没有配置安装漏电开关。（见图1、2）

（图1、图2）本次事故漏电地点

2、装饰背板上的竖向立铁，有多条铁交叉焊接，连接车间铁制棚架整体架构，经检测未发现其带电。（如图3）

（图3） 背板竖向立铁

3、用数字万用表测试升降作业平台的电源线路，两条电源线对外壳均不通。用数字绝缘电阻表测试升降作业平台的电源线路，两条电源线对外壳绝缘电阻分别为698 MΩ、1030 MΩ，测试显示，电源线绝缘良好。

4、不锈钢方槽，用验电笔测试，外壳带电。

5、现场升降作业平台两只支脚与不锈钢方槽紧挨碰在一起，吊装升降作业平台的钢丝绳搭在不锈钢方槽边上，用验电笔对该升降作业平台测试，其外壳带电。（见图4）

（图4） 方槽与升降作业平台紧挨

6、升降作业平台电源线插头为两插头（火零线），没有用规范的三插头（火、零、地线），导致升降作业平台外壳不能有效接地。（见图5 、图6）

（图5、图6）升降作业平台电源线插头

7、厂内石板墙面电源插座（升降作业平台使用的电源插座）没有安装接地线。（见图7、图8）

（图7、图8）厂内石板墙面电源插座

8、厂房内地板都刷涂防静电地胶漆，其上放置的升降作业平台对大地有一定的绝缘隔离。

10、钱明兴（死者）当时身穿短袖、短裤、运动鞋，双脚攀站在升降作业平台护栏第一层横杆上，裸露的双腿（伤

者下身短裤）直接贴在护栏上，导致护栏与身体都带电。事故发生后，断开了电源，出事工人躺在升降作业平台上（如图9）

（图9）事故现场图片

（五）事故单位的安全生产管理情况

茂盛万嘉石材公司事故发生及时如实报告了生产安全事故。但茂盛万嘉石材公司安全生产主体责任落实不到位。一是存在安全生产管理机构不健全，安全生产管理制度不完善，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度，事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故隐患，未如实记录事故隐患排查治理情况，对安全设备维护保养不到位，未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；二是主要负责人安全生产管理职责履行不到位，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

钱明兴等外包工人文化水平低，未参加过正规的安全生产教育和培训，安全意识不强。

二、事故发生经过、应急救援、应急处置评估和善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年5月25日14时40分许，茂盛万嘉石材公司临时聘请了钱明兴、饶大顺、简华、梁光华、李学林5名工人对厂房内左侧展示墙面装饰石板进行安装固定工作。5人使用天车进行石板的吊装，现场使用升降作业平台进行作业。天车吊装放置完毕后，钱明兴、简华、李学林3人在升降作业平台上扶持并固定石板上部，梁光华、饶大顺两人在地面，作业过程中钱明兴双脚站在升降作业平台护栏第一层横杆上双手扶石板，升降作业平台车斗上简华、李学林两人扶持石板。15时10分许，在固定石板的过程中，钱明兴右手触摸到石板后装饰背板上的竖向立铁，突然发生了触电，摆脱不了，钱明兴喊“有电、有电”数声，旁边的李学林立刻下升降机去拔掉升降作业平台电源线用的电源插排进线插头（插头插在安装石板墙面的左边插座上），见钱明兴仍然没有摆脱触电，又迅速关掉插座上面的装饰背板照明开关，同时在厂内后方的苏怀栋听到有人触电，快速跑去把厂内供电电源总开关关闭。之后钱明兴双手从石板上脱落，并慢慢滑落到升降作业平台车斗内，至此发生了事故。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，现场工人简华迅速拨打电话通知工头张治华发生了事故，然后和李学林、梁光华、绕大顺三人把钱明兴从升降机上抬放到地面上。现场管理人员和工人拨打120急救电话和110报警电话，随后茂盛万嘉石材公司负责人吴阿都赶到现场，组织现场施救工作。但由于现场作业人员安全意识及触电紧急救护技能不足，且茂盛万嘉公司没有制定和实施事故应急救援预案，在抢救的过程中，未能采取心肺复苏法进行争分夺秒的抢救，触电者在一定程度上错失最佳抢救时机。20分钟后，120救护车抵达，医生现场对钱明兴进行抢救，大约抢救了40分钟，医生宣布钱明兴因伤势过重死亡。

在接到事故报告后，区委、区政府高度重视，主要领导赶赴事故现场，指挥协调事故处置工作，并做出批示指示。区应急管理局、河口街道办和河口派出所等主要负责人立即带领人员赶赴事故地点了解情况，并展开事故调查和善后处置工作。河口街道办和区应急管理局在规定时间内逐级上报事故情况，并按要求录入事故综合直报系统上报。

（三）事故应急处置评估

通过对事故应急处置过程调查分析，调查组认为：

1.事故单位方面。茂盛万嘉石材公司的主要负责人吴阿都虽然有指挥人员施救，但该公司没有制定和实施事故应急救援预案，现场作业人员安全意识及触电紧急救护技能不足，施救工作未有实效；现场管理人员和工人能拨打120急救和110报警电话，及时通知公司负责人，并停止施工作业，关闭电源。该公司信息报送较及时，有效防止衍生二次事故，但事故应急救援工作仍存在不足。

2.政府部门方面。事故发生后，区委常委、办公室主任，副区长带领河口街道办和区直有关部门主要负责人亲自到场指挥协调，有效提高了事故处置的效率。河口街道办、区应急局、河口派出所等有关部门应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，现场处置较合理。同时相关部门积极开展对死者家属安抚和赔付等善后工作，无衍生二次事故，无发生群体事件，现场处置得当。

（四）善后处理情况

事故发生后，按照区委、区政府主要领导的有关指示，区政府、区应急管理局、河口街道办等部门及时协助做好善后处理和死者家属安抚工作。经多方努力，在河口街人民调解委员会的调解下，2021年5月28日，茂盛万嘉石材公司与死者的家属方达成赔偿和谅解协议，死者遗体已火化，事故善后工作已经处理完毕。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该事故造成一名人员死亡。死者钱明兴，男，汉族，40岁，系贵州省湄潭县新南乡角口村人，从《居民死亡医学证明（推断）书》显示其因电击经抢救无效死亡。

（二）直接经济损失

经统计，事故造成直接经济损失约人民币83.5万元。

四、事故原因和事故性质

调查组根据事故现场勘查情况、有关人员的调查询问，并结合专家组的《云浮市茂盛万嘉石材有限公司“5·25”一般安全事故原因技术分析报告》，对事故原因进行分析得出：

（一）直接原因

安装在地面石板展示装饰灯不锈钢方槽内的装饰照明灯具电源线漏电，令装饰灯不锈钢方槽带电，当升降作业平台支撑脚接触到该不锈钢方槽时也通了电，从而直接导致站在升降作业平台护栏上作业的工人钱明兴发生触电事故。

（二）间接原因

1、茂盛万嘉石材公司安全生产主体责任落实不到位。一是存在安全生产管理机构不健全，安全生产管理制度不完善，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度，事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故隐患，未如实记录事故隐患排查治理情况，对安全设备维护保养不到位，未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；二是主要负责人安全生产管理职责履行不到位，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。三是企业用电安全设备设施不符合安全生产条件。主要包括：（1）不锈钢方槽内有装饰照明灯具进线电源没有安装漏电开关保护器，不符合安全用电要求。当没有漏电保护安全防护措施时，电源线漏电造成对人体伤害。（2）厂区插座、灯具等用电设备无保护接地设施。（3）升降作业平台电源线插头为两插头，没有接地线，导致升降作业平台外壳不能有效接地，以至于其外壳带电，不能将故障电压降到安全范围内。而且升降作业平台两只支脚与不锈钢方槽紧挨碰在一起，吊装升降作业平台的钢丝绳塔在不锈钢方槽边上，厂房内地板都刷涂地胶漆，其上放置的升降作业平台对大地有一定的绝缘隔离，导致升降作业平台带电。

2、钱明兴（死者）当时身穿短袖、短裤、运动鞋，双脚攀站在升降作业平台护栏第一层横杆上，裸露的双腿（伤者下身短裤）直接贴在护栏上，导致护栏与身体都带电。

3、现场作业人员安全意识及触电紧急救护技能不足。

（三）事故性质

经调查认定，云浮市茂盛万嘉石材有限公司“5•25”一般安全事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）建议移送司法机关处理人员

吴阿都，茂盛万嘉石材公司总经理和主要负责人，其安全生产管理职责履行不到位，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（一）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项的规定，在事故责任认定上，其负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款、《中华人民共和国刑法》一百三十五条的规定，建议区应急管理局将吴阿都移送司法机关处理。

（二）建议作出行政处罚的单位。

茂盛万嘉石材公司，发生一般生产安全责任事故，其安全生产主体责任落实不到位，存在安全生产管理机构不健全，安全生产管理制度不完善，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度，事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故隐患，未如实记录事故隐患排查治理情况，未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款和第三十八条第一款等有关规定，在事故责任认定上，该公司对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，由区应急管理局对该公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）茂盛万嘉石材公司须依法加强安全生产管理，确保安全生产。一是进一步完善本单位安全生产责任制，保证安全生产投入的有效实施；二是立即对厂区所有的低压供配电线路进行安全整改，对供电线路进行绝缘管或线槽防护，私拉乱接的电源线进行规范安装，裸露无防护的电气设备进行箱体屏护。三是迅速对厂区现场低压用电设备实行分级保护，对照明回路、动力回路等实行分路漏电保护，安装相应保护标准的漏电保护开关，定期检测确保合格有效。维修漏电设备，消除不符合安全要求的事故隐患，以达到安全要求。四是加强安全教育培训和制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，通过培训用电常识和急救知识，提高从业人员的基本安全知识及应急急救能力和事故应急救援能力。五是强化现场安全作业监督管理工作，为作业人员配备必要的符合规范要求的个体防护用具，并监督佩戴、使用。六是须及时到市场监管部门依法办理法定代表人变更登记手续。

（二）辖区各工贸行业企业要提高政治站位，深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，进一步完善安全生产管理制度，加强有关单位的安全生产工作统一协调、管理，强化用电作业安全检查，有效开展隐患排查治理，组织用电安全知识培训，防范类似事故的再次发生。

（三）张治华等搬运工闲散组织，须进一步加强和完善安全管理，加强各成员安全意识和安全操作技能的培训，若涉及特种作业工作，特种作业人员必须持证上岗，确保安全。

（四）河口街道办和其他镇（街）、各有关部门要深刻吸取此次事故的教训，深入剖析原因，坚持问题导向，迅速组织开展本辖区、本行业领域的用电安全专项大检查。要积极运用“四不两直”、明查暗访、突击检查、联合执法等多种形式，重点检查企业用电作业等危险作业安全管理制度制定和执行落实情况、主要负责人和安全管理人员履行安全生产岗位职责情况、特种作业人员持证上岗情况和重点部位重点环节安全监管情况等，扎实推进企业安全生产主体责任落实到位。要督促企业加强用电作业安全检查排查，摸清底数，加强教育培训和专项管理，严防事故发生。对检查过程中发现的隐患问题，能立即整改的要督促企业立即整改，不能立即整改的要责令限期整改并及时跟踪复查。

云浮市茂盛万嘉石材有限公司“5•25”

      一般安全事故调查组

2021年8月25日